PACIENTE MASCULINO, 77 ANOS, EM PÓS-OPERATÓRIO TARDIO DE DERIVAÇÃO BILIODIGESTIVA, EM INTERNAÇÃO PROLONGADA E COM INFECÇÕES RECORRENTES TRATADAS, APRESENTOU NOVA DESCOMPENSAÇÃO CLÍNICA NO 30° DIA DE PÓS-OPERATÓRIO. EVOLUIU COM QUADRO DE CHOQUE SÉPTICO NECESSITANDO DE NORADRENALINA E INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA COM CONGESTÃO PULMONAR, TRATADA COM VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA. AO EXAME, ENCONTRAVA-SE TORPOROSO, TAQUICÁRDICO E COM AGITAÇÃO PSICOMOTORA. AUSCULTA CARDÍACA EVIDENCIA SOPRO DIASTÓLICO EM FOCO AÓRTICO +++/4. AS EXTREMIDADES DOS PÉS E DAS MÃOS APRESENTAM PEQUENAS MANCHAS AVERMELHADAS.
REALIZOU RADIOGRAFIA DE TÓRAX QUE EVIDENCIA CONGESTÃO PULMONAR. NA HEMOCULTURA, HOUVE CRESCIMENTO DE S. aureus. ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO EVIDENCIOU FUNÇÃO SISTÓLICA PRESERVADA, INSUFICIÊNCIA MITRAL DISCRETA E INSUFICIÊNCIA AÓRTICA IMPORTANTE.
- QUAL A HIPÓTESE DIAGNÓSTICA?
- QUAL SINAL CLÍNICO REFERE-SE ÀS MANHAS NAS EXTREMIDADES?
- NO VIDEO A SEGUIR, QUAL O DIAGNÓSTICO?
AUTOR: Dr José Antônio Lima Neto ( Cardiologista e Ecocardiografista)
ENDOCARDITE INFECCIOSA
É uma infecção da superfície endotelial do coração. As valvas são as estruturas cardíacas mais atingidas, porém pode acometer o endocárdio, cordoalhas, defeitos septais e até dispositivos como cabo de marcapasso. São causadas principalmente por estafilococos, estreptococos, enterococos, bacilos Gram-negativos e, menos comumente, por fungos, micobactérias ou clamídias.
Acomete mais homens (1,7:1) e 55-75% apresentam fatores predisponentes: doença reumática, prolapso de valva mitral, doença cardíaca degenerativa, hipertrofia septal assimétrica, uso de drogas injetáveis, má higiene dentária, hemodiálise, diabetes e imunossuprimidos como portadores do vírus HIV. Verificou-se nas últimas décadas um aumento dos casos nosocomiais, principalmente com uso de cateteres intravenosos, em procedimentos genitourinários e gastrointestinais e quando há infecção de ferida perioperatória.
Outro grupo de risco são os portadores de próteses cardíacas, principalmente metálicas. Todavia, os riscos entre biopróteses e válvulas metálicas se igualam após 5 anos.
Os doentes com suspeita de endocardite devem ser divididos em:
- Alta suspeita de endocardite: novo sopro regurgitante, evento embólicos de origem desconhecida, sepse de foco indeterminado, hematúria, glomerulonefrite e febre na presença de: prótese intracardíaca, cardiopatias com alto risco para endocardite, endocardite prévia, arritmias ou insuficiência cardíaca de início recente, hemoculturas positivas, abscessos periféricos, intervenção diagnóstica ou cirúrgica que cause bacteremia, infiltrados pulmonares multifocais e manifestações oculares e cutâneas.
- Baixa suspeita clínica: febre na ausência dos achados anteriores.
Os sinais clínicos podem ser organizados nos critérios de Duke, sendo o diagnóstico de endocardite provável quando existe a presença de dois critérios maiores ou um maior e três menores ou cinco menores.
Além de exames gerais que podem evidenciar leucocitose (20-30%), anemia (70-90%), hematúria (30-50%), consumo do complemento (5-40%), elevação de VHS e PCR (90%), é mandatório a coleta de, no mínimo, três pares de hemoculturas e exame ecocardiográfico transtorácico (ETT).
O ecocardiograma transesofágico (ETE) deve ser solicitado quando o ETT não consegue uma janela adequada; quando existe alta suspeita clínica e o ETT é normal; e diretamente em pacientes com alta suspeita em portadores de valva protética. Nesse último caso, quando negativo, deve repetir o ETE em 1 semana.
Os achados ecocardiográficos que sugerem o diagnóstico são: vegetações, abscessos ou fístulas perivalvares e nova deiscência de valva protética.
