httpv://www.youtube.com/watch?v=UT7HMhRlEoo&list=UUlNIx-dih_PN9C_noVw4zWA&index=2&feature=plcp
Desafio básico de ecocardiografia. Pcte com IAM com supra de ST. Pergunta-se:
1- Qual a provável artéria acometida?
2- Em que porção a artéria está acometida (terço proximal, médio ou distal)?
Foi realizada a cineangiocoronariografia da paciente em questão, que mostrou lesão de 99% em terço distal da a. descendente anterior (DA), sem outras lesões significativas. Apresentava ramo descendente posterior da a. coronária direita pequeno, com uma DA que cruzava o Apex cordis. Por isso o supra-desnivelamento das derivações inferiores no ECG.
Esse desafio foi feito para lembrar que nenhum algoritmo tem 100% de acurácia. O algoritmo apresentado recentemente para IAM inferior consegue nos auxiliar a determinar a maioria das artérias responsáveis pelos respectivos infartos, mas não em 100% dos casos.
Qual a artéria acometida? Quais critérios podem ser usados para definir isto?
Para saber a coronária acometida em casos de IAM inferior podemos usar o seguinte algoritmo:
O ecg acima mostra aspecto sugestivo de impregnação digitálica. Observa-se um infradesnivelamento do segmento ST difuso com aspecto em colher-de-pedreiro. Este achado não indica intoxicação digitálica mas sim um efeito esperado com o uso prolongado da medicação. Da mesma forma o uso crônico de digitais pode causar infradesnivelamento de ST durante o teste ergométrico, diminuindo assim a especificidade deste achado para o diagnóstico de coronariopatia. Nestes casos é interessante realizar-se prova isquêmica associada a algum método de imagem (ex: eco stress ou cintilografia miocárdica).
Menino de 10 anos com hipertensão de início recente. Como a radiografia de tórax pode ajudar no diagnóstico?
Em relação a Raiografia do tórax o que chama atenção, de imediato, é a corrosão das margens inferiores das costelas ( Sinal de Roesler )
É o resultado das artérias intercostais dilatadas e hiperpulsáteis.
Normalmente é um sinal radiológico tardio, não sendo visto nos primeiros anos de vida.
As 2 ou 3 primeiras costelas são poupadas em virtude das artérias subcostais destas costelas serem ramos de um tronco inominado, que tem origem na subclávia, de um lado e do outro, não tendo conexão com a Ao descendente.
Portanto, o sinal é caracteristicamente encontrado desde a 3ª ou 4ª até a 7ª costela, bilateralmente.
Raramente pode ser observado o sinal de Roesler apenas do lado direito quando existe obstrução ( estenose ou atresia) do ostio da SCE ou quando este nasce abaixo da zona coarctada. Neste caso, apenas a SCD tem pressão e fluxo para o desenvolvimento de circulação colateral.
DICAS
- É importante ressaltar que a palpação dos pulsos dos MMII deve fazer parte, rotineiramente, do exame físico em qualquer idade. Pulsos diminuídos em mmii na população pediátrica deve logo levantar a hipótese de coarctação. Em pctes mais velhos, lembrar que é mais comum a presença de arteriopatia periférica.
- A aferição da pressão arterial, também, deve fazer parte da rotina de exame físico do paciente pediátrico.
- Coarctação da aorta deve fazer parte do diagnóstico diferencial quando se detecta HAS na criança.
Texto e imagem cedidos pela Dra Cleusa Lapa – chefe do serviço de cardiopaediatria do IMIP (Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira – Recife – PE).
Mulher, 75 anos, hipertensa, admitida no pronto socorro com queixa de mal estar inespecífico e palpitações episódicas.
Antecedendes Pessoais:
Hipertensão Arterial Sistêmica
Ablação de FA há 1 ano.
Qual a alteração encontrada no ECG.
CLIQUE NO ECG PARA AMPLIAR
RESPOSTA DO DESAFIO
Resposta: Taquicardia atrial com condução AV 2:1
O interessante do ECG é o diagnóstico diferencial com o ritmo sinusal. A freqüência cardíaca é normal (em torno de 90bpm) e as ondas P, demonstrando a presença da taquicardia atrial, são mais nítidas apenas nas derivações V1 e V2; Em V5 e V6 a impressão é que estamos diante do ritmo sinusal. Numa análise rápida do eletrocardiograma detalhes como estes podem não ser notados e o diagnóstico pode ser equivocado.
ECG Prévio da paciente em ritmo SInusal ( períoro após ablação):
O número de pacientes submetidos à ablação por cateter da fibrilação atrial vem crescendo nos últimos anos, a taquicardia atrial após ablação da FA pode ocorrer em até 20% a 30% dos casos, principalmente nos primeiros três meses após a ablação e em pacientes com FA persistente/permanente, onde a abordagem inclui o isolamento elétrico das veias pulmonares e a realização de linhas de bloqueio na parede posterior do átrio esquerdo, no teto e no istmo mitral. Na sua maioria, a causa da taquicardia atrial é a presença de “gaps” ao longo das linhas de bloqueio propiciando o desencadeamento de circuitos micro ou macroreentrantes. A refratariedade ao tratamento clínico demanda uma nova abordagem, a ablação do circuito reentrante elimina a taquicardia e resolve o problema.
Pcte de 62 anos chega ao PS com SCA sem supra de ST e com este ecg. O que provavelmente mostrou a coronariografia?
Resposta: supra de aVR + infra difuso = pensar em lesão de tronco ou em lesões multiarteriais.
No caso acima a pcte apresentava uma lesão aguda oclusiva de DA proximal associada a Cd fechada cronicamente e lesões moderadas de Cx.
Dicas práticas no manejo de pctes com este padrão de ecg:
1- Mesmo que o pcte não esteja instável hemodinamicamente parece prudente realizar o cate o mais breve possível
2- Caso o serviço tenha disponibilidade de cirurgia de urgência, é interessante adiar-se a administração do clopidogrel até a realização do cate. Como este padrão de ecg prediz com relativa acurácia a presença de lesões com indicação de revascularização cirúrgica o uso do clopidogrel deve ser adiado até ver-se a coronariografia. Lembrando que nos pctes que vão para cate com menos de 6 hrs da chegada ao serviço não há diferença em administrar o clopidogrel antes ou depois do cate.
VER TAMBÉM: http://tracadosdeecg.blogspot.com/2011/03/supra-de-st-em-avr-na-sindrome.html
Resposta: Pericardite aguda.
As 2 hipóteses principais neste caso seriam perciardite aguda e repolarização precoce. Como hipótese bem menos provável alguém poderia pensar em IAM. Aí vão dicas para diferenciar os 3.
Resposta: Dupla lesão mitral
O ecg mostra – SAE (morris positivo), SVE, SVD.
Valvopatias do lado direito do coração não explicariam a SAE e SVE.
Valvopatia aórtica dificilmente dá SVD importante como observado neste caso. Estenose aórtica costuma dar SVE com padrão de sobrecarga sistólica (padrão strain em parede lateral). Já neste caso a SVE é do tipo diastólica (R ampla em V5 e V¨, S ampla em V1, V2, T positiva em derivações laterais) o que sugere mais sobrecarga de volume do que de pressão.
Insuficiência mitral isolada não costuma dar tanto SAE e SVD quanto visto neste caso.
Estenose mitral isolada dá SAE e SVD mas não causa SVE.
A valvopatia que explica o quadro todo é realmente a Dupla lesão mitral.
Desafio básico de eco
Lesão em DA.Terço proximal.
Desafio básico de eco
Pode ser ADA proximal ou Tronco
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