Estamos inaugurando uma nova sessão do blog. Trata-se da discussão de casos clínicos. Para iniciar vou relatar um caso de pré-operatório de cirurgia não cardíaca.
Pcte de 60 anos, HAS, DM-2 insulino-dependente, DLP, sobrepeso, artrose importante de quadril com indicação de artroplastia devido à importante limitação nas atividades diárias. Solicitado parecer pré-operatório para a cardiologia. Na anamnese, o pcte relatava episódios de precordialgia típica, em repouso. Já havia tido uns 3 a 5 episódios nos últimos meses, tendo sido o último há mais de 1 mês. Exame físico sem alterações. FC 80 PA 142×90. ECG também sem alterações, assim como a radiografia de tórax.
Como o pcte tinha história de precordialgia típica sem estratificação prévia – optado por solicitar cintilografia miocárdica com stress farmacológico (pcte sem condições de realizar esforço físico devido a patologia ortopédica). Introduzido estatina, aas, enalapril e atenolol. Enquanto o pcte aguardava internado para realizar a cintilo apresentou dor precordial típica prolongada em repouso, sem alteração de ecg ou elevação de marcadores. Optado por encaminhar direto ao cateterismo sem realização de cintilo. As imagens do exame são vistas abaixo.
Em suma, lesões triarteriais graves. Função de VE na ventriculografia preservada.
O pcte ficou assintomático com o tratamento clínico otimizado (FC 56 bpm, PA 110×72), apesar de estar praticamente restrito ao leito devido à artrose de quadril.
Problema técnico – DA com leito distal muito ruim, o que compromete o resultado de uma revascularização cirúrgica. Sabe-se que o que aumenta sobrevida nos pctes revascularizados por cirurgia é basicamente o enxerto de mamária-DA normofuncionante. Os outros enxertos basicamente diminuem angina/equivalentes anginosos.
Possibilidades para o manejo do caso:
1- revascularização cirúrgica apesar da limitação do leito distal da DA e após 1 mês fazer cirurgia ortopédica
2- realizar cintilo com tratamento clínico otimizado e caso não tenha achados de moderado/alto risco, liberar o pcte para a cirurgia ortopédica
Acredito que ninguém optaria por tratamento percutâneo neste caso devido às lesões múltiplas. Além disso, caso fosse usado stent convencional o risco de reestenose seria proibitivo. O pcte tem contra-indicação a stent farmacológico uma vez que tem planejamento de cirurgia não cardíaca nos próximos 12 meses.
ATUALIZAÇÃO DO CASO
Após discussão do caso em reunião clínica, foi optado por realizar cintilo em vigência de tratamento clínico otimizado. O resultado do exame encontra-se abaixo:
laudo do exame: hipocaptação transitória de moderada intensidade e média extensão das paredes ântero-septal e apical. Hipocaptação persistente de acentuada intensidade e média extensão em parede inferior com componente transitório em sua porção médio-apical.
E agora com a cintilo, o que vocês proporiam para este pcte? Ele aguarda cirurgia de artroplastia de quadril bilateral e de um dos joelhos (cirurgia bastante demorada).
Daqui há uns 2 ou 3 dias digo o que fizemos com o caso…
