Já falamos bastante sobre o vscan (1, 2) aqui no blog. Trata-se de um dispositivo do tamanho de um celular que custa cerca de 8.000 dólares nos Estados Unidos e que funciona como um eco portátil (também faz usg de outros órgãos). Começam a surgir agora inovações ainda mais interessantes. A figura mostra um sistema de usg que funciona com um smartphone Toshiba e com um transdutor feito especificamente para o celular. Será este o futuro dos aparelhos portáteis de eco? Entrar na appstore daqui há uns anos e baixar o aplicativo de eco por algumas centenas ou milhares de dólares e encomendar junto o transdutor específico?
Recentemente, a bula americana do Pradaxa ( dabigatrana) foi atualizada. Novas recomendaçãoes orientam que pacientes com fatores de risco para disfunção renal devem ter a função renal avaliada antes do início da medicação.
Naqueles pacientes com idade maior ou igual a 75 anos e nos que possuem clerance de creatinina < 50ml/min a função renal deve ser avaliada anualmente devido a possível necessidade de ajuste de dose.
Considerar reduzir a dose para dabigatran 75 mg 2xd quando houver disfunção renal moderada associado ao uso de cetoconazol ( sistêmico) ou dronaderona tendo em vista a interação medicamentosa.
Está contra indicado Dabigatran na disfunção renal importante ( Cl Cr < 15-30 ml/min)
Para os nossos leitores ecocardiografistas, aqui vai uma excelente dica de aplicativo para facilitar o nosso dia a dia. O EchoCal é um aplicativo para Iphone e Ipad desenvolvido pela British Society of Echocardiography (BSE) e disponibilizado gratuitamente pela AppStore. Contém valores de normalidade para parâmetros ecocardiográficos transtorácico adotados pela BSE. E de utilização extremamente fácil contendo diagramas e ilustrações para facilitar a compreensão.
Contém uma série de calculadoras comumente utilizadas na prática clínica :
- Body Surface Area (BSA)
- LV diameter indexed for BSA
- LV diastolic and systolic volumes indexed for BSA
- LV mass indexed for BSA
- E/Em for estimation of PCWP and diastolic function
- LA volume
- Aortic regurgitation: regurgitant volume, regurgitant fraction and EROA by volumetric analysis
- Aortic stenosis: aortic valve area by continuity equation and velocity ratio
- Mitral regurgitation: regurgitant volume, regurgitant fraction and EROA by volumetric analysis
- Mitral regurgitation: regurgitant volume and EROA by PISA
- Mitral stenosis: mitral valve area by pressure half-time
- Mitral stenosis: mitral valve area by PISA
- Prosthetic aortic & mitral valves: dimensionless index, EOA and EOA indexed for BSA
- Aortic root dimension indexed for BSA, age and sex of patient
Já colocamos um tópico sobre o Vscan antes aqui no blog. Trata-se de um eco de bolso, do tamanho de um celular. O objetivo deste aparelho não é substituir o eco tradicional mas sim substituir o esteto na avaliação inicial do cardiologista. Esta semana saiu um estudo no Annals of Internal Medicine avaliando a acurácia deste aparelho em relação a um eco normal para realizar avaliações básicas (detectar FE baixa, detectar dilatação ventricular, etc). De uma forma geral, o exame feito pelo Vscan em menos de 5 minutos teve uma acurácia boa quando comparado ao padrão-ouro (eco convencional).
Como disse, o objetivo do Vscan não é substituir o eco. No aparelho portátil, por exemplo, não há doppler contínuo ou pulsátil e assim não há como se quantificar a gravidade de uma estenose valvar, por exemplo. Mas através da análise bidimensional simples com uso de doppler pode-se descartar sinais de valvopatia importante.
Imaginem o potencial de um aparelho desses nas mãos de pessoas habilitadas no seviço público. Sabemos que a maioria dos ecos solicitados são normais ou praticamente normais, principalmente quando não pedidos por cardiologistas. Nas mãoes de um cardiologista com experiência em ecocardiografia pode-se realizar esta triagem básica em menos de 5 minutos. Caso o exame ao Vscan seja completamente normal, dificilmente o eco TT convencional irá revelar algo surpreendente. Este pcte poderia então ser dispensado do eco completo, abrundo vaga para um pcte que realmente precisa. Isto diminuiria de forma drástica as longas filas de espera por eco TT no serviço público. E a consulta cardiológica aumentaria em apenas 5 minutos, nada do outro mundo. Bem interessante…
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Trial publicado esta semana no JAMA mostra uma alternativa interessante para o manejo de pacientes com ICC classe funcional 3. Trata-se de um dispositivo implantável que fica na artéria pulmonar dando ao médio a informação das pressões neste local (imagem acima). O aparelho é wireless e assim não possui fios que o conectem com o exterior.
No estudo foram incluídos 550 pctes. Todos foram submetidos ao implante do dispositivo mas apenas em 270 o tratamento era guiado pelas medidas do aparelho. Os outros 280 eram manejados da forma tradicional (não guiada pelo dispositivo). Para quê implantar o dispositivo em um pcte em que ele não vai estar influenciando no tratamento? Para que não haja efeito placebo relacionada ao implante do equipamento. Isto já foi feito por exemplo em trabalhos que avaliaram o efeito de marcapasso em pctes com síncope vasovagal tipo cardioinibitória. Viu-se que parte dos pacientes parou de ter síncopes só pelo fato de ter-se implantado o marcapasso, mesmo o aparelho estando desligado.
O que se observou é que o grupo que era tratado guiado pelas informações do aparelho obteve uma redução de 30% no número de internações por icc descompensada no período de 6 meses. Nestes pctes havia um protocolo que guiava a modificação das medicações quando as pressões de artéria pulmonar ultrapassavam determinado valor. Basicamente aumentava-se as doses de diuréticos ou de vasodilatadores nestes casos. Enquanto o grupo intervenção teve em média cerca de 9 alterações na prescrição ao longo de 6 meses o grupo controle teve a receita alterada em apenas 4 vezes, em média. Foram detectados poucos efeitos colaterais da terapia mais agressiva, como hipotensão postural por exemplo (<10% dos casos de grupo intervenção). A taxa de complicações relacionada ao implante do dispositivo foi pequena (<2% dos casos).
Mais uma vez a tecnologia traz novas formas de se abordar pctes com cardiopatias graves.
Referência: Abraham WT, Adamson PB, Bourge RC, et al. Wireless pulmonary artery hemodynamic monitoring in chronic heart failure: a randomized controlled trial. Lancet 2011; DOI:10.1016/S0140-6736(11)60101-3.
Sempre fui entusiasta dos avanços tecnológicos na medicina e atualmente meu interesse à repeito do smartphones também cresce progressivamente. Desde o sistema operacional IOS3 da apple lançado em 2009, a interação entre os dispositivos e acessórios foi otimizada e com o iphone 4 esta relação está muito maior. Existe a previsão de lançamento na próxima feira de tecnologia focada no consumidor (CES), do acessório chamado de iPhonECG Case, que cria uma nova funcionalidade ao aparelho e com utilidade extraordinária para o acompanhamento de pacientes.
O sistema é caracterizado por uma CASE ( popularmente chamada de capinha) contendo dois eletrodos metálicos em sua porção posterior que em contato com a superfície corporal podem captar traçados eletrocardiográficos em com uma derivação com possibilidade de envio dos traçados para um PC convencional.
A potencialidade para o uso médico é gigantesca, como caso de investigações de palpitações em que o paciente poderia registrar o ECG simples, funcionando como um LOOPER identificando taquiarritmias e bradarritmias como Bavt; Outra possibilidade seria nos pacientes com coronariopatia em que apresentam dor torácica aos esforços podendo-se registrar em pelo menos 1 derivação alterações isquemicas com perspectivas de envio on line via internet 3G ou wireless para o médico assitente.
A CES ( feira de tecnologia) está programada para 6 a 9 de janeiro. Aguardaremos novidades do lançamento e previsão de valores.
O TandemHeart é um dispositivo de assistência ventricular esquerda percutânea. É um sistema de by-pass que retira sangue oxigenado do átrio esquerdo (através de uma catéter 21F puncionado via transseptal, inserido pela veia femural) e que retorna ao sistema arterial por outro catéter 9-17F inserido em uma ou ambas artérias femurais, passando por uma bomba centrífuga externa. Essa bomba pode ofertar um débito de até 5,0L/min com uma velocidade máxima de 7500rpm, e precisa de um controle externo para programar e controlar o fluxo.
Pode ser inserido por um cirurgião cardíaco ou por um cardiologista capacitado na sala de hemodinâmica em cerca de 30 minutos, sem os riscos de um implante de um dispositivo de assistência ventricular esquerda convencional (DAVE), que precisa de toracotomia, por exemplo. Apresenta um sistema de anti-coagulação localizada e lubrificação por um sistema próprio da bomba extra-corpórea. Mesmo assim, na maioria dos relatos do seu uso, os pacientes recebiam também anticoagulação sistêmica plena. Requer repouso absoluto no leito.
Seu uso foi iniciado em 2004, tanto para suporte hemodinâmico como ponte para transplante cardíaco. Tem sido utilizado também como ponte para recuperação de miocardite ou infarto agudo do miocárdio.
Como esse dispositivo só pode ser usado por até 3 semanas, em alguns casos de miocardite fulminante com baixa chance de recuperação, ele podem não ser a melhor opção. Mas pelo alto risco cirúrgico de alguns pacientes para o implante de um DAVE convencional, o TandemHeart poderia ser usado como ponte-para-ponte (para aguardar um melhor momento para implante de um DAVE convencional, como o HeartMate), além das funções de ponte-para-recuperação ou ponte-para-transplante.
Estudo recente publicado on-line no JACC (TandemHeart2010-JACC – The Percutaneous Ventricular Assist Device in Severe Refractory Cardiogenic Shock) mostrou que o uso do TandemHeart em 117 pacientes com choque cardiogênico refratário em uso de balão intra-aórtico e altas doses de drogas vasoativas melhorou todos parâmetros de micro e macro-hemodinâmica, com uma mortalidade em 30 dias de 40,2% e em 6 meses de 45,3%. Novos estudos prospectivos randomizados são necessários para melhor avaliar a eficácia do uso precoce desse dispositivo em pacientes com choque cardiogênico.
O Impella é o menor dispositivo de assistência ventricular esquerda disponível até o momento. É um dispositivo que pode ser inserido na sala de hemodinâmica, e que é utilizado com a finalidade de melhorar o débito cardíaco e a perfusão coronariana e tecidual, diminuindo o trabalho miocárdico e o consumo de oxigênio. O aparelho consiste em uma bomba que tem sua porção distal colocada na cavidade do ventrículo esquerdo, e sua porção proximal, por onde é ejetado parte do débito, na aorta ascendente. Pode obter um fluxo de até 2,5 ou 5 L/min (dependendo do dispositivo – Impella 2.5 ou 5.0). Deve ser usado por no máximo 10 dias.
Suas indicações são as mesmas do balão intra-aórtico (BIA), como choque cardiogênico pós-IAM, profilático para preparação de cirurgia cardíaca ou para procedimento hemodinâmico em pacientes de alto risco ou como ponte para outros dispositivos.
Alguns trabalhos mostram superioridade desse dispositivo em relação ao BIA. Nos registros americanos multicêntricos (USpella) em pacientes com IAM, esse dispositivo se mostrou eficaz em otimizar a hemodinâmica dos pacientes nos quais a terapia convencional foi insuficiente para suporte adequado (88% após revascularização miocárdica, 88% após uso de altas doses de inotrópicos e 68% após uso de BIA). O Impella melhorou o IC de 1,9 para 2,5 L/min/m², a PAM de 62 para 87mmHg, e a fração de ejeção de 29 para 37%.
Um estudo alemão (JACC 2008 52(19):1584) comparou 25 pacientes com choque cardiogênico pós IAM; 13 receberam BIA e 12 receberam Impella. O Impella aumentou mais o índice cardíaco 30 minutos após seu implante em comparação com o BIA (p = 0,02), mas a mortalidade em 30 dias foi semelhante nos 2 grupos (46%).
A superioridade do Impella em relação ao BIA precisa ser melhor demonstrada, mas esse dispositivo parece ser uma alternativa interessante a ser usada em pacientes que não respondem bem à terapêutica habitual inclusive com o suporte do BIA. Além disso, pode ser facilmente implantado na sala de hemodinâmica. Talvez o uso do Impella 5.0 possa trazer maiores benefícios para esses pacientes refratários.
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