A anticoagulação plena utilizando-se heparinas é uma prática freqüentes em unidades de terapia intensiva e prontos socorros, porém muitas vezes geram dúvidas práticas.
A heparinização plena, como é conhecida usualmente, pode ser realizada com heparina não fracionada ( HNF) ou heparinas de baixo peso molecular ( HBPM). Porém hoje iremos discutir a utilização das Heparinas não fracionadas.
Indicações mais comuns:
- Síndromes Coronárias Agudas – Sem Supra de ST ; Com Supra de ST ( quando utilizados Trombolíticos);
- Tromboembolismo Pulmonar;
- Pós Operatórios cardiovasculares ( ponte para anticoagulação com warfarina) – Próteses valvares metálicas ( principalmente prótese mitral).
- Manipulações Vasculares ;
- Isquemias vasculares progressivas ( AVCI recorrentes e progressivos )
A Heparina Não Fracionada
A heparina ( marca mais conhecida Liquemine), é um conjunto de mucopolissacarídeos que atuam como co fator que aumenta a atividade da Enzima Antitrombina III. Esta enzima degrada os fatores da coagulação ( II, IX, X) e principalmente a Trombina. Portanto a heparina age, em ultima análise, reduzindo o fatores pró coagulantes através da Antitrombina III.
A Heparina Sódica é obtida através da mucosa intestinal suína ou de pulmão bovino. Por este motivos, muitos dos leitores irão lembrar da falta de Liquemine no mercado mundial há 2 – 3 anos. O fato decorria de contaminação da matéria prima suína de procedência Chinesa e que poderia provocar reações adversas graves e até morte relacionada a medicação finalizada.
As Diluições sugeridas para a maioria das indicações é:
- Heparina Sódica ( 5000 UI/ml) - 25.000 UI ou 5 ml
- Solução Glicosada 5% 245ml
Concentração final da Solução: Heparina 100 UI /ml
Ou
- Heparina Sódica ( 5000 UI/ml) - 12.500 UI ou 2,5 ml
- Solução Glicosada 5% 247ml
Concentração final da Solução: Heparina 50 UI /ml
Administrar em bomba de infusão contínua.
OBS: Sempre avaliar a plaquetometria antes de iniciar heparinização pela possibilidade de plaquetopenia induzida por heparinas.
- Quais os objetivos laboratoriais da heparinização ?
O controle de da heparinização é avaliado pelo Tempo de Tromboplastina Ativada ( TTPa) e inicialmente colhido e a cada 6 horas
A velocidade para anticoagulação e o nível de anticoagulação é variável de acordo com diferente protocolos, o que pode diferir quanto à quantidade de Bolus inicial e nível de TTPa.
De maneira geral o TTPa alvo varia entre 50 e 70 segundos.
Outro parâmetro de avaliação de anticoagulação é a dosagem de níveis plasmáticos de heparina que devem ficar entre 0,35 a 0,7 Uinidade/ml.
- Como Administrar: ( esquema sugerido pelo cardiopapers)
Se Peso > 80kg
-Bolus inicial: 80UI/ Kg ( máximo de 5.000 UI IV)
-Infusão inicial: 12 a 18 UI / Kg IV ( máximo de 1 .000 UI/h ou 10 ml/h)
-Repetir TTPa em 6h
Se Peso < 80 Kg
- Bolus 60-80UI /Kg IV
- Infusão: 12 UI /kg
- Repetir Ttpa em 6horas
- Como Ajustar de acordo Ttpa?
Pode-se utilizar vários normogramas de ajustes. O mais conhecido, porém complexo é o de Raschke et al .
Diluição:
- Heparina Sódica ( 5000 UI/ml) - 25.000 UI ou 5 ml
- Solução Glicosada 5% 245ml
Concentração final da Solução: Heparina 100 UI /ml
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TTPA
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Bolus
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Interrupção
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Mudança na infusão
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|
<35
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80 u/kg
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0
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aumentar 4u/Kg/h
|
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35-45
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40 ui/kg
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0
|
aumentar 3u/Kg/h
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46-60
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40 ui /kg
|
0
|
aumentar 2u/Kg/h
|
|
61-85
|
0
|
0
|
manter a infusão
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86-110
|
0
|
0
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reduzir 2u/Kg/h
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>110
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0
|
60 minutos
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reduzir 4u/kg/h
|
Normograma Simplificado: ( ATENTAR PELA MUDANÇA DE CONCENTRAÇÃO)
- Heparina Sódica ( 5000 UI/ml) - 12.500 UI ou 2,5 ml
- Solução Glicosada 5% 247ml
Concentração final da Solução: Heparina 50 UI /ml
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TTPA
|
Bolus
|
Interrupção
|
Alteração na velocidade de infusão ( ml/h)
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|
<36
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Repetir Bolus inicial
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0
|
aumentar 2ml/h
|
|
36-49
|
0
|
0
|
aumentar 1ml/h
|
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50-70
|
0
|
0
|
manter a infusão
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71-80
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0
|
0
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reduzir 1ml/h
|
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81-100
|
0
|
30 min
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reduzir 2ml/h
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101-130
|
0
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60 minutos
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reduzir 3ml/h
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>130
|
0
|
60 minutos
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reduzir 6ml/h
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Obs1: Se 2 Ttpa em níveis terapêuticos, pode-se alterar a freqüência para solicitação de 12/12h.
Obs2: O sistema de equipo deve ser trocado a cada 24 horas
Obs3: A partir do 5 dia de heparinização é necessário dosagem de plaquetas pelo risco de plaquetopenia induzida por heparina e repetida a cada 3 dias até pelo menos o 14º dia, o que a partir desta data se reduz o risco desta complicação.
Nos próximos artigos, comentaremos como reverter os efeitos das heparinas. Aguardem….
REFERÊNCIAS:
- Protocolo de Heparina – 2009 . Hospital Israelita Albert Einstein – Hospital Israelita ;
- Rotinas nas Síndrome Isquêmicas Miocárdicas Instáveis – InCor / FMUSP
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