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Trabalhos clássicos: Cure

mai 10
Publicado por Eduardo Lapa em Coronariopatia, Trabalhos clássicos

Trabalho clássico que consolidou o uso do clopidogrel nas síndromes coronarianas agudas sem supra de ST. 

Basicamente foram randomizados pctes com SCA sem supra de ST que apresentavam ou alteração no ecg ou marcadores de necrose miocárdica alterados na admissão hospitalar. 

Foram excluídos pctes que usavam anticoagulantes orais, que haviam usado inibidores da glicoproteína 2b3a nos últimos 3 dias, pctes que possuíam contraindicação a tratamento antiplaquetário ou antitrombótico, pctes que haviam sido revascularizados nos últimos 3 meses ou que possuíam alto risco da sangramento. 

Os pctes eram randomizados para usar clopidogrel (ataque de 300 mg e manutenção de 75 mg) ou placebo por 3 a 12 meses (tempo médio – 9 meses). Os pctes usavam AAS de forma associada. 

Foram avaliados 12.562 pctes. 

End point primário – desfecho combinado de morte por causas cardiovasculares, IAM e AVC. Ocorreu em 9,3% no grupo do clopidogrel x 11,4% no grupo placebo. 

Houve diminuição de IAM de 6,7% para 5,2% com o clopidogrel. Já em relação à mortalidade não houve diferença. Após apenas 24h de randomização as curvas de tratamento já começaram a se separar revelando que o benefício do uso do clopidogrel foi bastante precoce. 

Sangramento de maior relevância foi masi comum no grupo do clopidogrel (3,7% x 2,7%). Contudo, ao se avaliar apenas o grupo de sangramentos com potencial risco de vida (queda de mais de 5 pontos de Hb, necessidade de transfusão de 4 ou mais bolsas de sangue, necessidade de intervenção cirúrgica, AVCH, etc) não houve diferença significante entre os 2 grupos. 

Em relação a sangramento após cirurgia de revascularização miocárdica, o grupo que parou o clopidogrel pelo menos 5 dias antes do procedimento não teve aumento de fenômenos hemorrágicos em relação ao placebo. Já no grupo de pctes que parou a medicação antes de 5 dias da cirurgia, houve aumento de sangramento (9,6% x 6,3%). 

43,7% dos pctes do estudo foram submetidos a cate. 21,2% foram angioplastados. 16,5% dos pctes foram submetidos a CABG. Ou seja, a maioria dos pctes foi mantida em tratamento clínico apenas.

Resumindo de forma sucinta – para cada 1.000 pctes similares ao do estudo tratados com clopidogrel – previne-se cerca de 15 infartos ao longo de 1 ano. Em contrapartida, há necessidade de se transfundir 6 pctes a mais.

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Trabalhos clássicos: PLATO

mai 09
Publicado por Eduardo Lapa em Coronariopatia, Trabalhos clássicos

Contexto: desde o surgimento do clopidogrel todos os guidelines têm adotado a conduta de usar terapia antiplaquetária dupla nos pctes com SCA. Contudo, o clopidogrel possui desvantagens conhecidas: necessidade de ser transformado em seu componente ativo no fígado, atividade plaquetária variável de pcte para pcte, longo tempo de meia-vida o que exige que seja suspenso 5 ou mais dias antes de procedimentos cirúrgicos, risco aumentado de sangramento, etc. Por estes motivos começou a se buscar uma medicação que tivesse meia-vida mais curta, não precisasse de metabolização para gerar o componente ativo, que provocasse uma inibição plaquetária mais intensa e homogênea, idealmente sem aumentar o risco da sangramento. Uma das opções geradas foi o ticagrelor. 

Desenho do estudo: trial multicêntrico, randomizado, duplo-cego. 

População estudada: foram incluídos pctes com SCA com supra de ST assim como pctes com SCA sem supra de ST iniciada a menos de 24h. Os pctes com SCA sem supra de ST precisavam ter pelo menos 1 dos 3 critérios:

1- infra de ST

2- troponina alterada

3- algum dos seguintes fatores: >60a, CABG prévia, estenose >50% de pelo menos 2 artérias diagnosticada previamente, IAM prévio, AVC prévio, DM, doença vascular periférica, estenose carotídea >50%, ClCr<60 mL/min.

Ou seja, seriam pctes que de uma forma geral teriam indicação de estratégia invasiva precoce pelos guidelines mais atuais.

Foram randomizados 18.624 pctes.

Intervenção: os pctes eram randomizados para receber ticagrelor (ataque de 180 mg seguido por 90 mg 12/12h por 1 ano) ou clopidogrel (ataque de 300 mg seguido por manutenção de 75 mg/d por 1 ano). Caso o pcte fosse ser submetido à angioplastia podia ser realizada uma dose adicional de 300 mg de clopidogrel ou de 90 mg de ticagrelor na sala de hemodinâmica. Caso fosse indicado cirurgia de revascularização miocárdica era orientado que o clopidogrel fosse suspenso pelo menos 5 dias antes. Já o ticagrelor era suspenso 24-72h antes do procedimento. 

Todos os pctes recebiam AAS de forma associada. 

End points:

Primário: desfecho composto de morte por causas cardiovasculares, IAM ou AVC

Secundários: várias análises foram feitas – risco de trombose de stent, taxa de sangramentos, etc

Resultados:

O end point primário ocorreu em 9,8% dos pctes usando ticagrelor e em 11,7% dos pctes tomando clopidogrel ao final dos 12 meses de seguimento. 

Em relação aos end points secundários – houve diminuição de mortalidade total (de 5,9% para 4,5%); diminuição de iam (de 6,9% para 5,8%); diminuição de trombose de stent (de 1,9% para 1,3%). A taxa de AVC não diferiu entre os 2 grupos. 

Não houve diferença significativa em relação a sangramento nos 2 grupos. 

Havia uma preocupação em relação ao possível efeito do ticagrelor em aumentar os episódios de pausas ventriculares. isto havia sido observado em outros estudos. Para monitorizar isto foi realizado holter de mais de 2.000 pctes tanto na primeira semana de tratamento quanto após 30 dias. O que se observou basicamente foi um pequeno aumento de pausas ventriculares >3s na primeira semana de tratamento (5,8% x 3,6%). Contudo, não houve diferença em relação a necessidade de implante de marcapasso, síncope, BAV ou bradicardia.

Pontos interessantes:

Os pctes estudados basicamente usaram HNF ou HBPM. Apenas cerca de 2,5% dos pctes usaram fondaparinux e cerca de 2% usaram bivalirudina. Ou seja, caso se opte pelo uso do ticagrelor o mais racional seria usar um dos 2 tipos de heparina. 

O tempo médio de início da medicação após a internação hospitalar era de 5h – ou seja, a medicação era iniciada de forma upstream (ainda no pronto-socorro). 

92% dos pctes randomizados para o trabalho eram brancos.

Cerca de 85% dos pctes randomizados possuíam troponina positiva já na admissão hospitalar. Ou seja, tratava-se de uma população de alto risco de eventos isquêmicos de uma forma geral. Isto é importante pois só podemos extrapolar o conhecimento obtido em um grande trial para uma população similar à avaliada no estudo.

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Trabalhos clássicos – Oasis 5

nov 18
Publicado por Eduardo Lapa em Artigos Comentados, Coronariopatia, Emergências, Trabalhos clássicos

Na revisão do novo guideline europeu de síndrome coronariana aguda sem supra de ST citamos que uma das novidades é o fato do fondaparinux ter sido selecionado como anticoagulante de escolha nesta circunstância, à frente da tradicional enoxaparina. O principal estudo que apoia esta decisão é o clássico Oasis 5 lançado na New England em 2006. Vamos ver o que mostrou o estudo.

Objetivo do estudo – comparar a eficácia e o perfil de segurança da enoxaparina e do fondaparinux em pacientes com IAM sem supra de ST ou com angina instável de alto risco.

Os pctes para serem incluídos tinham que preencher ao menos 2 dos seguintes critérios: idade >60a, elevação de CKMB ou troponina, alterações isquêmicas no ecg. Cr>3, passado de AVCH ou presença de outra situação que indicasse anticoagulação eram critérios de exclusão. 

Os endpoints principais eram 2 – incidência de eventos isquêmicos (morte, IAM, isquemia refratária) e incidência de eventos hemorrágicos (sangramentos maiores). os pctes eram seguidos por 3 a 6 meses.

Os pctes eram então randomizados para receber fondaparinux 2,5 mg sc 1xd ou enoxaparina 1 mg/kg sc 12/12h (se ClCr<30 – 1xd apenas).

Resultados:

Resumindo – após 9 dias não houve diferença em relação aos eventos isquêmicos e os eventos hemorrágicos foram diminuídos pela metade com o fondaparinux. Na avaliação de 180 dias, os eventos isquêmicos continuaram sendo bem menos frequentes com o fondaparinux e houve uma tendência a diminuição de mortalidade com a medicação (como o intervalo de confiança engloba o número 1 podemos falar apenas em tendência).

Um dado interessante é que nos pctes submetidos a angioplastia foi notado aumento do risco de trombose do catéter nos pctes que usaram fondaparinux (0,9% de incidência x 0,4% da enoxaparina). Contudo, após avaliar com cuidado estes dados viu-se que a ocorrência deste fato com o fondaparinux era praticamente anulado caso fosse feito um bolus de heparina não-fracionada em associação. Isto fez com esta recomendação específica entrasse nos guidelines.

Interessante notar que no Brasil dificilmente vemos os serviços usando o fondaparinux…

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Trabalhos clássicos: escore de Wilkins

set 23
Publicado por Eduardo Lapa em Ecocardiograma, Trabalhos clássicos, Valvulopatias

- Trabalho clássico publicado em 1988. Na época a valvoplastia percutânea por balão para estenose mitral ainda estava dando seus passos iniciais. À partir de observações intraoperatórias havia-se notado que o estado da válvula e do aparelho subvalvar influenciavam muito na exequibilidade da comissurotomia aberta. Os autores então inferiram que o eco ao mostrar certas características destes elementos poderia prever quais os pctes poderiam se beneficiar do procedimento percutâneo.

- O estudo avaliou os primeiros 22 pctes que foram submetidos à valvoplastia mitral percutânea no Massachusetts General Hospital. Foram avaliadas 18 variáveis antes do procedimento – estas englobavam achados de exame físico, eco e cateterismo. 

- O escore proposto pelo grupo foi o seguinte:

- o escore variava de 0 a 16. Zero??? Como pode se em cada parâmetro a variação vai de 1 a 4 ? O escore zero seria a válvula normal. Obviamente nenhum pcte normal foi incluído no estudo. Mas que é de 0 a 16 é, conforme o próprio autor do artigo.

- Todos os pctes foram submetidos ao procedimento. Uma pcte morreu.

- Considerava-se insucesso do procedimento quando ocorria algum dos seguintes:

1- área valvar <1 cm2

2- pressão média em átrio esquerdo após a dilatação >10 mmHg

3- variação da área mitral <25% nos pctes que possuíam área valvar antes do procedimento > 1 cm2

- Metade dos pctes tiveram sucesso com o procedimento e metade, não.

- O escore ecocardiográfico médio do grupo com sucesso foi de 7,6. Já do grupo com insucesso – 11,5.

- A área valvar antes do procedimento não influenciou os resultados. Mesmo pctes com a área gravemente reduzida antes do procedimento obtiveram grande vantagem com a valvoplastia. 

- E de onde vem a história que se o escore for até 8 é favorável à valvoplastia e se for maior que 11, não?

Detalhes interessantes:

1- Engraçado como um estudo com apenas 22 pctes entra para a história e gera um escore usado ainda hoje.

2- Em nenhum momento ele cita que o que conta mais no escore é a pontuação do aparelho subvalvar (fato citado pela maioria dos ecocardiografistas).

3- A presença de insuficiência mitral moderada ou importante não foi incluído como critério de falha do tratamento. 

 

Link para o artigo original.

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Trabalhos clássicos: ACCOMPLISH

jun 11
Publicado por Eduardo Lapa em Hipertensão, Trabalhos clássicos

- Trial publicado na New England em 2008

- Um dos maiores trials recentes sobre tratamento de hipertensão

- Objetivo: comparar 2 combinações de medicações – benazepril + anlodipino x benazepril + hidroclorotiazida

- As medicações eram administradas na forma de 1 comprimido por dia

- População estudada – 11.506 pctes. Basicamente tratava-se de pctes de alto risco cardiovascular (1/4 já tinham tido IAM prévio, 13% AVC, 60% eram diabéticos, etc).

- end point primário – tempo decorrido até o surgimento do primeiro evento (evento cardiovascular ou morte por causas cardiovasculares – ou seja, IAM, AVC, revacularização, síndrome coronariana aguda, etc).

- protocolo – o pcte iniciava o estudo usando benazepril 20 + anlodipino 5 ou benazepril 20 + hidroclorotiazida 12,5. Após 1 mês e uso, aumentava-se a dose do benazepril para 40 mg 1xd. Se a PA se mantivesse acima dos níveis aceitados (<140×90 para a população geral e <130×80 em DM e IRC) os níveis de anlodipino e hidroclorotiazida podiam ser elevados para 10 mg e 25 mg 1xd, respectivamente.

- Ao final do estudo cerca de 60% dos pcte de ambos os grupos estavam usando a dose plena das medicaçoes

- A pressão média ao final do estudo do grupo do benazepril + anlodipino foi de 131,6×73,3 e do grupo benazepril + hidroclorotiazida foi de132,5×74,4. Diferença de 0,9×1,1. Apesar da diferença pequena de PA entre os 2 grupos, os desfechos variaram bastante

- O estudo foi parado antes da data prevista após 30 meses de seguimento  uma vez que já tinha se observado diferença nos desfechos

- O risco de eventos combinados foi de 9,6% no grupo benazepril + anlodipino x 11,8% no outro grupo. Redução do risco absoluto de 2,2%. A cada 46 pctes tratados com o primeiro esquema evitou-se um evento cardiovascular em um período de cerca de 3 anos de seguimento.

- A diferença deveu-se principalmente a diminuição de 21,5% de IAM e de 13,9% de revascularização miocárdica no grupo benazepril + anlodipino.

- efeitos colaterais e suspensão da medicação foram similares nos 2 gupos

PONTOS INTERESSANTES DO ESTUDO

1- Houve diferença razoável de desfechos importantes

2- O estudo avaliou combinação de medicamentos em um único comprimido. Apesar de serem muito utilzadas na prática clínica estas combinaçõe (2 drogas em um só comprimido) não foram tão estudadas quanto as drogas individualmente

3- os pctes do trial refletem bem a nossa realidade atual. Pctes de alto risco, que na sua maioria das vezes estavam usando estatinas (quase 70% da população tota)  e, em grande parte, usando aas (64% dos pctes – lembrando que a maioria dos pctes era de prevenção scundária)

4- uma grande falha do estudo, na minha opinião, foi ter usado hidroclorotiazida e não clortalidona. Como já comentamos em um tópico prévio a hidrocloro carece de evidências científicas mais robustas em relação a diminuiçao de  desfechos cardiovasculares.

Uma questão importante é o custo.  A combinação de benazepril 20 + anlodipino 5 custa por volta de 60 reais. Considerando que a maioria dos pctes no ACCOMPLISH estava em uso de dose plena da medicação no final do trabalho isso seria um custo de 120-130 reais por mês. Lembrando que a maioria dos pctes também estavam em uso de algum outro anti-hipertensivo, estatina, aas, etc Para a maioria das pessoas gastar mais de 200 reais por mês de medicação é  uma questão limitante…

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Trabalhos clássicos – COURAGE

mai 08
Publicado por Eduardo Lapa em Coronariopatia, Trabalhos clássicos

 

Certamente um dos trials de cardiologia mais comentados dos últimos 10 anos. Neste tópico iremos revisar rapidamente os dados do estudo,o que ele mostrou, qual a sua importância para a prática clínica.

- Racional do estudo – PCI já havia mostrado diminuir IAM e morte em pctes coronarianos agudos. Em pctes crônicos, não havia estudos mostrando diminuição destes desfechos. Contudo, a maioria dos estudos que haviam sido realizados até 2007 não usavam os recursos mais modernos da hemodinâmica (stent, tienopiridínico, inibidor 2b3a, etc)

- Critérios de inclusão: lesão coronariana >70% + demonstração de isquemia (ou por teste não invasivo ou por ECG basal com infra de ST ou inversão de onda T) OU lesão 80% e angina típica.

- Critérios de exclusão – angina CCS 4, teste não invasivo de muito alto risco (hipotensão ou infra de ST no estágio 1 de bruce), icc refratária, FE<30%, revascularização miocárdica nos últimos 6 meses ou anatomia não adequada para realização de PCI.

- 2.287 pctes estudados. Os pctes foram selecionados entre 1999 e 2004. Todos eram dos EUA ou do Canadá.

- 58% dos pctes tinham angina CCS 2 ou 3

- 95% dos pctes tinham evidência objetiva de isquemia. Os 5% restantes possuíam lesões críticas e angna CCS 3.

- 90% dos pctes que fizeram cintilografia miocárdica possuíam evidência de isquemia. Em 2/3 destes, a isquemia era no territóro de mais de uma artéria.

- Aproximadamente 1/3 dos pctes eram uniarteriais, 1/3 biarteriais e 1/3 triarteriais.

- Randomização para tratamento clínico otimizado x tratmento clínico otimizado + CI

- Tods pctes recebiam aas 81-325mg/d ou clopidogrel 75 mg/d se houvesse alergia à AAS. Caso o pcte fosse angioplastado – usava dupla antiagregação.

- Medicações antianginosas empregadas – metoprolol, anlodipino e mononitrato de isossorbida, isolados ou usados em associação. Os pctes também usavam lisinopril ou losartan como prevenção secundária. Todos recebiam estatina (sinva associado ou não a ezetimibe) para manter LDL entre 60 e 85. Apos o LDL estar no alvo- tentava-sedeixar o HDL>40 e o TG<150 às custas de exercício, fibratos ou niacina (isolados ou em associação).

- Critério de sucesso pós PCI – se apenas balonado – lesão residual < 50%. Se PCI com stent – lesão residual <20%. Poucos pcts receberam stent farmacológico uma vez que no início do trial os mesos aina não haviam sido aprovados pelo FDA. Era tentad realizar-se revasclarizaão completa.

- Endpoint primário – morte por qualquer causa + iam não fatal

- Endpoint secundário – morte + IAM + interação por angina instável + AVCi. Infarto silencioso (surgimento de nova onda Q não acompanhado de sintomas) foi incluído na contagem de IAM.

- Dos pctes que receberam stent – 59% tiveram apenas 1 stent implantado e 41% tiveram 2 ou mais stents colocados.

- Dos 1.149 pctes do grupo CI apenas 31 receberam stents farmacológicos.

- FOi obtido sucesso angiográfico em 93% dos pctes submetidos à PCI

- LDL médio dos pctes – 72. 93% dos pctes usaram estatina. 95 usaram AAS. A PA média dos pctes no final do seguimento era de 125×70.

- 45% dos pctes com DM 2 ficaram com HbA1c<7%

- Follow up médio de 4,7 anos

- Edpoint primário – 19% no grupo de PCI e 18,5% no grupo tto clínico - sem diferença estatisticmente significante (1.05; 95% CI, 0.87 to 1.27;P = 0.62)

- Internação por angina instável – 12,4% x 11,8% (hazard ratio, 1.07;95% CI, 0.84 to 1.37; P = 0.56)

- IAM – 13,2% x 12,3%  (hazard ratio, 1.13; 95% CI, 0.89 to 1.43; P = 0.33) 

- morte – 7,6% x 8,3% (hazard ratio,0.87; 95% CI, 0.65 to 1.16)

- AVC – 2,1% x 1,8% (hazard ratio, 1.56; 95% CI,0.80 to 3.04; P = 0.19). 

- Ao longo do seguimento de 4,6 anos 21,1% dos pctes inicialmente submetidos a PI tiveram que realizar nova angiolastia. No grupo de tto clinico – 32,6%. Isso ocorreu devido a piora da angina ou por novos testes não invasivos que revelaram ahados de alto risco.

- No final do seguimento 74% dos pctes no grupo de PCI estavam sem anigna. No grupo clínico, 72%.

Conclusões pessoais

- O trial confirmou o achado de estudos menores de que o papel da PCI no pcte com coronariopatia crônica é basicamente retirar angina quando a mesma não estiver respondendo ao tratamento clínio. PCI não diminuiu IAM ou morte.

- AH, mas os pctes de alto risco foram excluídos. Se estes tivessem sido mantidos provavelmente haveria diferença de desfechos. Percebam que nos critérios de exclusão foram retirados os pctes com risco extremamente elevado (hipotensão ou infra significante já no primeiro estágio de Bruce). Os pctes com outros critérios de alto risco foram randomizados.

- Ah, mas retiraram os pctes com FE<30%. Se tivessem randomizados estes pctes teria dado diferença de desfecho. Extrapolando os resultados do STICH trial, provavelmente o trial mostraria resultados não muito diferentes caso tivesse sido incluído este grupo de pctes.

- Ah, mas não usaram stent farmacológico. Se tivessem usado os resultados seriam diferentes. Mais uma vez pouco provável. Não existe nenhum trabalho mostrando diminuição de IAM ou morte com o uso de stents farmacológicos em pctes crônicos. O que aconteceria é que provavelmente aumentaria mais um pouco a proporção de pctes sem angina no gripo PCI.

- Ah, mas teve um crossover muito grande do grupo clínico e isto invalida os resultados. Bem, esta discussão sempre acontece quando discutimos trials de coronária crônica. Oque a análise por intenção para tratar mostra é que A ESTRATÉGIA INICIAL de tto clínico x pci não apresenta diferença de desfechos (IAM, morte, etc). Assim, você está respaldado a passar para o pcte que em indivíduos similares aos do trial pode-se optar por começar com tratamento medicamentoso otimizado e que se após alguns meses ou anos a dor piorar muito ou aparecer algum teste não invasivo pior do que o prévio a estratégia poderá ser modificada indicando-se assim PCI. Este atraso para indicar a PCI não vai trazer para o pcte um risco maior de IAM ou de morte. Isto aconteceu em 1/3 dos pctes do grupo clínico do trial.

- É fundamental explicar isto ao pcte no consultório – a angioplastia no caso do senhor/senhora irá ajudr a controlar sintomas. Não irá diminuir o risco do senhor infartar ou morrer.

- Cada vez mais acho que revascularização no pcte crônico deve ser reservada para casos extremos (lesão de troncocom isquemia documentada, sintomas refratários o tratamento clínico, teste não invasivo de alto risco EM VIGÊNCIA DE TRATAMENTO CLÍNICO OTIMIZADO). Mais um trial que corrobora esta impressão.

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O Syntax Score

abr 22
Publicado por Andre Lima em Coronariopatia, Trabalhos clássicos

“It will be an important tool to assist with revascularisation strategies in these complex patient populations.” Patrick W. Serruys, MD, PhD

 

O SYNTAX Score é calculado analisando 12 perguntas à respeito das características da DAC em cada paciente. As primeiras 3 perguntas determinam onde a DAC está predominantemente localizada (CE ou CD), assim como o  número de lesões e de segmentos vasculares envolvidos. As nove perguntas restantes classificam a complexidade de cada lesão significativa (≥50% em vasos de calibre ≥1,5mm). Isto inclui a informação do comprimento, posição e tortuosidade de cada lesão, e se esta ocorre em bifurcações ou trifurcações. Os fatores tais como a calcificação, trombos e presença de doença difusa ou calibre pequeno dos vasos também são considerados. A soma da classificação individual de cada lesão e seu fator de complexidade é o SYNTAX Score geral do paciente. Uma contagem mais elevada do SYNTAX Score indica uma maior dificuldade terapêutica e um prognóstico potencialmente pior a curto e longo prazo.

 

Está disponibilizado na rede ( www.syntaxscore.com ), a calculadora do Syntax Score, possibilitando aos clínicos criar uma descrição da vasculatura coronária que pode ser útil para ajudar na tomada de decisão clínica.

 

O Syntax Score foi testado em pelo menos dois estudos:

  • No Syntax trial (comentado acima), o escore foi aplicado em 1800 pacientes. No grupo submetido a ICP com STENT farmacológico, um SYNTAX Score alto(≥33) foi associado significativamente a uma maior taxa de eventos cardiovasculares combinados.
  • No registro ARTS II (Arterial Revascularization Therapies Study Part II), o Syntax Score foi aplicado retrospectivamente em 1292 lesões em 306 pacientes  que se submeteram a ICP em pacientes com DAC multiarterial, dividindo essa população em tercis. Os pacientes do primeiro(escore < 18) e segundo tercil( escore 18-26)  evoluiram de forma bastante favorável ao final de um ano, com sobrevida livre de eventos de 97 e 96%, respectivamente. No entanto, o tercil de anatomia mais complexa (escore > 26) apresentou sobrevida livre de eventos pior (85% em um ano), maior taxa de nova revascularização e maior taxa de eventos combinados que os demais pacientes.

 

Referências:

 1Ong ATL et al. The SYNergy between percutaneous coronary intervention with TAXus and cardiac surgery (SYNTAX) study: Design, rationale, and run-in phase. Am Heart J 2006;151:1194–204

2 Serruys PW et al. Percutaneous coronary intervention versus coronary-artery bypass grafting for severe coronary artery disease. N Engl J Med 2009;360:961–72

3 Sianos G et al. The SYNTAX Score: an angiographic tool grading the complexity of coronary artery disease. Eurointervention 2005;1:219–27 4 Valgimigli M et al. Cyphering the complexity of coronary artery disease using the syntax score to predict clinical outcome in patients with three-vessel lumen obstruction undergoing percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol 2007;99:1072–8

 

Autor:

Cristiano Guedes Bezerra

Médico Residente da Cardiologia do Instituto do Coração (InCor) da Faculdade de Medicina da USP.

Residência em Clínica Médica pela Escola Paulista de Medicina – UNIFESP – EPM.

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SYNTAX TRIAL- Angioplastia em triarterias e TCE

abr 21
Publicado por Andre Lima em Coronariopatia, Trabalhos clássicos

 

Continuando a discussão sobre as perspectivas terapêuticas para a doença aterosclerótica coronariana (DAC), optamos por abordar mais um estudo clássico: o SYNTAX TRIAL, com os resultados de 3 anos de seguimento (lembrando que os dados serão publicados até 5 anos de seguimento) e o Syntax Score que ajudam na tomada de decisões nesse contexto.

 

O estudo SYNTAX (The SYNergy between Percutaneous Coronary Intervention and Cardiac Surgery Study)  é prospectivo, multicêntrico, randomizado, envolvendo pacientes com DAC triarterial e/ou envolvimento de TCE. Pacientes elegíveis para as duas modalidades de tratamento foram randomizados em razão 1:1 para CABG ou ICP com implante de stent Taxus (n=1800).  O objetivo primário do estudo foi avaliar a ocorrência de eventos compostos (morte, IAM, acidente vascular encefálico (AVE) e necessidade de nova revascularização – MACCE), na população geral e entre os subgrupos de pacientes diabéticos (28%), com envolvimento de TCE (34%) e doença triarterial (66%).

Os grupos não diferiram quanto às características demográficas (média de idade de 65 anos, 77% do sexo masculino) ou angiográficas. O número médio de stents utilizados foi de 4,6 ao passo que a média de enxertos cirúrgicos utilizados foi de 2,8 sendo ao menos 1 enxerto arterial utilizado em 97% dos casos e cirurgia sem CEC utilizada em apenas 15%.

O tratamento percutâneo com implante de stent TAXUS não atingiu seu objetivo primário de não inferioridade, principalmente devido a maior taxa de nova revascularização no grupo ICP. É importante ressaltar que se por um lado, a ICP não demonstrou não-inferiodade, por outro, também não aumentou mortalidade e IAM, neste subgrupo de pacientes muito grave. Cabe aqui o questionamento do porquê o desfecho primário ter sido morte + IAM + AVE+ revascularizações, e não somente os 3 primeiros. Por este outro critério, a ICP provavelmente preencheria o critério de não-inferioridade, com todas as ressalvas cabíveis a esta inferência.

 

Eventos aos 12 meses (%)

CABG (n=897)

ICP (n=903)

P

Mortalidade

3,5%

4,3%

0,37

AVE

2,2%

0,6%

0,003

IAM

3,2%

4,8%

0,11

Morte/AVE/IAM

7,7%

7,6%

0,98

Nova Revascularização

5,9%

13,7%

<0,0001

MACCE

12,1%

17,8%

0,0015
 

            Existem dados favoráveis às duas estratégias: Enquanto a ICP associa-se a menores taxas de AVE, tempo de hospitalização e bons resultados no tratamento isolado de TCE e TCE + lesão de 1 vaso e com SYNTAX Score baixo(0-22), a cirurgia reduz a necessidade de reintervenção, promove revascularização mais completa e mostra-se especialmente benéfica quanto maior o número de vasos envolvidos ou com SYNTAX Score intermediário(23-32) ou alto (> 32).  As maiores contribuições deste estudo são:  1- a reintervenção ainda é um fator limitante à ICP; 2- o tratamento percutâneo do TCE não protegido é factível de ser realizado 3- a participação e escolha do clínico são cruciais.

 

Em 12 de setembro de 2010, no “European Association for Cardio-Thoracic Surgery Meeting” em Genebra, foram apresentados os resultados de 3 anos de seguimento do SYNTAX Trial:

            – A taxa de eventos combinados(MACCE) permanece maior no grupo ICP principalmente às custas de nova revascularização.

            – O escore MACCE  após 3 anos não difere significativamente em pacientes com um baixo SYNTAX Score (0-22); para pacientes com escore intermediário(23-32) ou alto (>32), a taxa de eventos combinados após 3 anos continua aumentada em pacientes tratados por ICP.

            – Os resultados após 3 anos sugerem que a CRM permanece o tratamento padrão para pacientes com DAC complexa(intermediário à alto SYNTAX Score); no entanto, ICP pode ser uma alternativa aceitável em pacientes com doença menos complexa .

Syntax Score será discutido nos próximos artigos.

 

Autor:

Dr. Cristiano Guedes Bezerra

Médico Residente da Cardiologia do Instituto do Coração (InCor) da Faculdade de Medicina da USP.

Residência em Clínica Médica pela Escola Paulista de Medicina – UNIFESP – EPM.

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Trabalhos clássicos: CASS

abr 09
Publicado por Eduardo Lapa em Artigos Comentados, Coronariopatia, Trabalhos clássicos

 

Após discutirmos bastante sobre o STICH trial esta semana achei que era um boa hora de revisar um dos estudos mais clássicos da história da cardiologia: o conhecido CASS (Coronary Artery Surgery Study). Este deve ser o trial sobre revascularização miocárdica cirúrgica mais citado de todos os tempos. Junto com outros 2 estudos do final dos anos 70/começo dos anos 80 (o VA e o European Coronary Surgery Study) ele fundamentou todos os guidelines que lemos nos últimos 28 anos sobre revascularização cirúrgica no pcte coronariano crônico.

Mas vamos aos dados do estudo:

- 780 pctes foram randomizados para 2 tipos de tratamento – tratamento clínico otimizado x tratamento clínico otimizado + CABG

- a randomização dos pctes ocorreu de 1975 a 1979

- principais critérios de inclusão – idade<65 anos, angina CCS 1 ou 2 OU IAM há mais de 3 semanas. O pcte tinha que ter lesão >70% em alguma das coronárias ou então lesão de tronco entre 50% e 70%

- principais critérios de exclusão – CABG prévia, angina instável, angina CCS 3 ou 4, ICC classe funcional 3 ou 4, comorbidades que limitassem a sobrevida em 5 anos. Lesão de tronco >70% era critério de exclusão, assim como FE<35% e necessidade de outros procedimentos associados (ex: aneurismectomia, plástica de mitral, etc).

- características principais dos participantes do estudo – idade média de 51 anos, 90% eram homens, 98% eram brancos, 60% já tinham infartado, 20% tinham FE entre 35% e 50%

- 8% dos pctes randomizados para o grupo cirúrgico terminaram recusando o tratamento invasivo e fizeram cross-over para o grupo clínico. Já do grupo originalmente randomizado para apenas tratamento clínico, 4,7% terminaram sendo submetidos a CABG ao longo dos 5 anos de seguimento – motivo principal – piora da angina.

- a mortalidade cirúrgica do estudo foi de 1,4%. Uma média de 2,7 enxertos foi colocada por pcte operado

- Não houve diferença de mortalidade entre os 2 grupos. Mesmo avaliando-se vários subgrupos (FE normal, FE baixa, uniarterial, triarterial, etc) não se encontrou diferença de mortalidade.

- Praticamente o único dado positivo que se teve do estudo foi UMA TENDÊNCIA a melhor sobrevida no grupo de pctes triarteriais com FE entre 35% e 50%. Repetindo – tendência. Basta vermos a figura abaixo para constatar que o p não foi significativo neste subgrupo.

Pontos importantes do estudo:

1- Apesar de todo mundo citar o CASS como justificativa para indicar cirurgia em pctes coronarianos – o estudo foi negativo. Como diriam os próprios autores na conclusão (vide abaixo) a grande indicação da cirurgia é no alívio de angina

2- Houve uma tendência de melhora de sobrevida com a cirurgia no grupo triarterial com FE baixa – contudo – notar que na época bloq era contra-indicado na ICC, os iecas não existiam e nem as estatinas. Ou seja, não havia tratamento clínico da icc!!!!!!!! certamente se fosse usado o arsenal atual para tratamento clínico da ICC nem a tendência (com p não significante) existiria!!!

3- Como já disse em outro tópico – os 2 tipos de tratamento usados neste trial não se assemelham em quase nada ao que fazemos hoje. No grupo cirúrgico, a minoria usava mamária-DA. Era praticamente tudo enxerto de safena. O pós-operatório então nem se compara com o de hoje em dia (ventiladores modernos, eco beira leito para monitorizar complicações, etc). Já no tratamento clínico – estatina que é bom nada. Bbloq usado em apenas 60% dos pctes apesar da maioria ter passado de iam (contexto no qual o bbloq sabidamente diminui mortalidade). Ieca não foi usado. AAS apenas para cerca de 1/4 dos pctes. Ou seja, até em uma UBS se faz um tratamento clínico melhor que esse hoje em dia.

Resumo da obra – o estudo não mostra vantagens da cirurgia em relação a sobrevida. Mesmo que mostrasse, isto não seria aplicável à nossa realidade atual. E por que tanta gente ainda fica citando o CASS em discussões clínicas para defender revascularização cirúrgica?

Referência: Coronary Artery Surgery Study (CASS): a randomized trial of coronary artery bypass surgery: survival data. Circulation 1983;68:939-50.

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ACC 2011 – PRECOMBAT – angioplastia ou revascularização cirúrgica para doença de tronco de coronária esquerda?

abr 07
Publicado por Fernando Figuinha em Artigos Comentados, Coronariopatia, Trabalhos clássicos

PRECOMBAT

O tratamento de lesão estenótica do tronco da coronária esquerda com cirurgia de revascularização miocárdica (RM) foi sempre considerado o tratamento de escolha, mas a abordagem percutânea vem sendo realizada e estudada cada vez mais nos últimos anos.

No estudo PRECOMBAT apresentado no congresso do ACC, foram comparados 600 pacientes com lesão de mais de 50% no tronco de coronária esquerda (TCE) não protegido ou lesões combinadas de TCE e outras artérias que pudessem ser tratadas por ATC ou RM. 300 deles foram encaminhados à RM e outros 300 para angioplastia (ATC) com stent farmacológico (revestido com sirolimus).

Foram excluídos pacientes com FE < 30%, com RM prévia ou ATC nos últimos 12 meses, IAM na última semana, choque, contra-indicação para dupla antiagregação plaquetária, cirurgia programada, AVC debilitante ou comorbidades graves.

 

O end-point primário foi um composto de eventos cardíacos maiores e eventos cerebrovasculares (morte por qualquer causa, infarto do miocárdio, AVC, revascularização do vaso alvo guiada por isquemia; em um período de 1 ano).

O end-point primário ocorreu em 26 pacientes no grupo ATC e 20 pacientes no grupo RM (8,7% vs 6,7%, p = 0,01). Após 2 anos, também não foi observada diferença entre os grupos (p = 0,12).

O estudo mostra então que a revascularização de lesão de TCE com stent farmacológico não foi inferior à cirúrgica, quando avaliados eventos cardíacos maiores e cerebrovasculares.

Devemos levar em consideração que as taxas de eventos em 1 ano foram inferiores àquelas esperadas pelos autores, o que limitou um pouco o poder do estudo. Assim, não podemos levar em consideração o resultado desse estudo para colocar definitivamente a angioplastia como alternativa à cirurgia de RM em lesões de TCE. Apesar disso, foi o primeiro grande estudo randomizado a mostrar segurança da realização de ATC nesse cenário, o que poderá mudar a classe de indicação desse procedimento. Atualmente, nas diretrizes do AHA, é considerado classe IIb, e na européia (ESC), IIa.

Referência: Park SJ, Kim YH, Park DW, et al. Randomized trial of stents versus bypass surgery for left main coronary artery disease. N Engl J Med 2011; publicado on-line em 4 de abril em www.nejm.org.

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