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Texto enviado pela Dr Renata Ávila – especialista em tomografia e ressonância cardíacas pelo InCor-HCFMUSP.
A predição de risco cardiovascular é importante para definir prognóstico, traçar metas de tratamento e motivar os pacientes na aderência à modificação do estilo de vida, sendo elemento fundamental no manejo de indivíduos sem manifestação prévia de doença cardiovascular (DCV) – prevenção primária. O primeiro passo na estratificação do risco cardiovascular de indivíduos assintomáticos é a utilização dos “escores de risco global”, dentre os quais os escores de Framingham, PROCAM (Münster Heart Study), SCORE, Reynolds, etc. Destes, o escore de Framingham é o mais frequentemente utilizado. Entretanto, uma questão fundamental é a seguinte: a utilização apenas dos escores clínicos é suficiente? O fato é que estudos prévios demonstraram que esses escores também apresentam limitações. Embora muito úteis, os escores clínicos, quando utilizados isoladamente, apresentam capacidade limitada de estratificação do risco cardiovascular em uma parcela significativa da população.
Atualmente, a principal utilização do escore de cálcio (EC) é como ferramenta para estratificação de risco cardiovascular por meio da detecção de aterosclerose subclínica, especialmente em pacientes assintomáticos de risco intermediário. A diretriz brasileira de dislipidemia considera a presença de EC > 100 ou > do percentil 75 como um fator agravante para eventos cardiovasculares, reclassificando indivíduos de risco intermediário como de alto risco.
Em 2012 foi publicado no JAMA o primeiro estudo prospectivo multicêntrico de grande porte que compara diretamente todos os principais marcadores de risco para predição de eventos cardiovasculares quanto à acurácia. Esse estudo incluiu 1.330 pacientes de risco intermediário pelo escore de Framingham, não diabéticos e incluídos no estudo MESA (Estudo Multiétnico em Aterosclerose), em um seguimento médio de 7,6 anos. Foram avaliados os seguintes marcadores: EC, espessamento médio-intimal da artéria carótida, índice tornozelo braquial (ITB), Dilatação Fluxo-Mediada da Artéria Braquial (DILA), PCR e HF+ para DAC. Adicionalmente, procurou-se avaliar uma comparação direta desses marcadores na correta reclassificação dos pacientes, segundo a ferramenta estatística NRI. Após o seguimento, 94 pacientes (7,1%) tiveram eventos cardíacos (definidos como infarto ou angina seguida de revascularização, morte súbita abortada e óbito por DAC) e 123 (9,2%) sofreram eventos cardiovasculares (DAC ou AVC). O estudo observou que EC, ITB, PCR e HF+ foram fatores de risco independentes na incidência de DAC, enquanto a espessura médio intimal carótidea e DILA não demonstraram ser fatores independentes associados à incidência de DAC. Além disso, o EC foi o marcador que mais acrescentou à acurácia do escore de Framingham em predizer eventos cardiovasculares, mostrada pela área sob a curva ROC (0,623 vs. 0,784), e foi o marcador que melhor reestratificou os pacientes em maior ou menor risco, sendo 65% dos pacientes corretamente reclassificados em risco mais alto ou mais baixo, comparado a 16% da HF, 10% espessura médio-intimal carótidea e 8% da PCR.
Dessa forma, o EC vem se mostrando como uma interessante ferramenta de detecção de aterosclerose subclínica para o refinamento da estratificação de risco em pacientes assintomáticos.
Referências:
1. Agatston AS, Janowitz WR, Hildner FJ, Zusmer NR, Viamonte M Jr, Detrano R. Quantification of coronary artery calcium using ultrafast computed tomography. J Am Coll Cardiol 1990; 15: 827-32.
2. McClelland RL, Chung H, Detrano R, Post W, Kronmal RA. Distribution of coronary artery calcium by race, gender, and age: results from the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA). Circulation. 2006;113(1):30-7
3. Xavier HT, Izar MC, Faria Neto JR, Assad MH, Rocha VZ, Sposito AC, et al. [In Process Citation]. Arq Bras Cardiol. 2013;101(4 Suppl 1):1-20
4. Yeboah J, McClelland RL, Polonsky TS, Burke GL, Sibley CT, O’Leary D, et al. Comparison of novel risk markers for improvement in cardiovascular risk assessment in intermediate-risk individuals. JAMA. 2012;308(8):788-95 ?
