http://www.youtube.com/watch?v=Umb3tAdfrcw

    A                                         B                                         C                                           D

O Implante de Eletrodo de Marcapasso Provisório é uma das atribuições do médico cardiologista e muitas vezes dispomos de escopia ( laboratório de hemodinâmica) para guiar o procedimento. Neste artigo ilustraremos as possíveis localizações do eletrodo intravenoso no ventrículo direito. Estas disposições também são úteis na avaliação do Rx nos locais onde o procedimento é realizado à beira leito.

Lembramos que a posição ideial para a estimulação provisória é a localização subtricuspídea e em Ponta de VD

A- Muito Introduzido

B- Pouco Introduzido, Instável

C-Ponta do VD com boa curvatura do Cabo

D- Posição subtricuspídea

Fonte: Celso Salgado de Melo- Temas em  Marcapasso,4 edição.

Já falamos sobre alguns métodos utilizados para graduar a insuficiência mitral. Hoje falaremos de outro método, conhecido como PISA (proximal isovelocity surface area). Mas antes de começarmos é interessante lembrar de alguns detalhes. Uma boa parcela dos ecocardiografistas termina graduando a intensidade das regurgitações valvares baseados apenas no aspecto do color doppler. Contudo, tanto o guideline europeu quanto o americano de eco são categóricos em afirmar que esta avaliação subjetiva não deve ser utilizada de forma isolada para graduar a regurgitação valvar. A avaliação do color doppler serve apenas para fazer uma triagem. Após detectado que há regurgitação, o certo é utilizar métodos quantitativos para graduar o refluxo. Em relação a insuficiência mitral, o método quantitativo mais fidedigno pelos estudos e recomendado pelo guideline europeu é o método de PISA.

O PISA ou método da convergência de fluxo se baseia em um princípio da física que mostra que um líquido (no caso do coração, o sangue) ao se aproximar de um orifício restritivo (no caso da regurgitação mitral, o orifício regurgitante) se acelera formando hemisférios concêntricos. Parece ser um conceito complicado mas o que o cardiologista clínico precisa saber é que através de princípios físicos se consegue, através de uma série de cálculos, estimar com razoável acurácia o tamanho do orifício regurgitante (quanto maior, mais grave a insuficiência mitral) e o volume que regurgita do ventrículo esquerdo para o átrio esquerdo a cada batimento. Através disto consegue-se fazer uma graduação bastante objetiva do refluxo mitral.

O cardiologista clínico deve ter noção destes conceitos para poder interpretar o laudo do ecocardiograma do seu pcte. Isto também pode ajudar nos casos em que há dissociação clínico-ecocardiográfica. Um eco com vários parâmetros objetivos (pisa, vena contracta, fluxo sistólico em veia pulmonar superior direita, área do refluxo, etc) é bem mais confiável, a priori, do que um exame que apenas cita: IM importante. 

Para os que tiverem interesse nos passos necessários para se realizar os cálculos acima, acessar o link abaixo.

A janela adequada para se realizar os cálculos do método de convergência de fluxo é o apical 4 câmaras. Primeiro coloca-se o color doppler na área de interesse (vídeo).

Após isto diminui-se a área do color doppler para ficar mais restrito à parte próximo da válvula. Isto irá melhorar a resolução da imagem (quanto maior a área do color, menor a resolução).

O próximo passo é diminuir-se a linha de base do limite Nyquist para valores entre 15 cm/s e 40 cm/s (geralmente 40 cm/s). Notar que não é para diminuir o PRF mas sim o baseline (linha de base) para 40 cm/s. Isto vai deixar os limites da hemisfera mais nítidos do que com o limite usal de 60 cm/s. 

Após isto dá-se um zoom na região da área de convergência e mede-se o raio da zona de convergência.

Por fim, faz-se o envelope da regurgitação mitral. O aparelho automaticamente irá dar o ERO e o volume regurgitante.

A estratificação de risco de pctes com SCA sem supra de ST é extremamente importante uma vez que orienta a conduta a ser tomada. Pctes de baixo risco não apresentam benefícios evidentes com o uso rotineiro de estratégia invasiva (isto é, cateterismo cardíaco). Já pctes de alto risco apresentam diminuição de desfechos quando submetidos a cateterismo cardíaco de forma precoce. Mas como dizer se o pcte é de baixo, moderado ou alto risco de eventos isquêmicos? Para isto dispomos de vários escores. Os mais conhecidos provavelmente são o famoso escore TIMI e o escore popularizado pelo Dr Braunwald. Contudo, avaliações mais recentes têm mostrado que o escore com melhor acurácica é o GRACE (vide os 2 trabalhos citados no slide acima). Enquanto este tem uma acurácia entre 70% e 85% a depender do estudo avaliado, os outros escores costumam apresentar taxa de acerto inferior a 70%.

E por que não vemos as pessoas utilizando este escore na prática? Provavelmente porque boa parte dos cardiologistas ainda desconhece a superioridade do GRACE sobre os escores mais conhecidos. Além disso, há o problema logístico envolvido no cálculo do GRACE. Como são avaliadas inúmeras variáveis só se consegue usar o escore com ajuda de algum aplicativo do celular (ex: o medcalc) ou através do seguinte site:

http://www.outcomes-umassmed.org/grace/acs_risk/acs_risk_content.html

Lembrando que os dados que devem ser computados no GRACE são os da admissão (fc, pa, creatinina, etc).

Para os inciantes no mundo dos Smartphones ( Iphone e Android), uma dica de aplicativo essencial é o MedCalc. Este aplicativo é a principal coletânia de calculadoras e Scores médicos existentes na atualidade.

O aplicativo possui mais de 200 fórmulas de cálculos automáticos com refrências bibliográficas.

PREÇO: $0,99

LINK: http://itunes.apple.com/br/app/medcalc-medical-calculator/id299470331?mt=8

As mudanças nos valores dos NP medidos num mesmo paciente devem ser interpretadas com cautela. A variabilidade biológica intra-individual é muito grande (cerca de 30 a 50%, um pouco menor para o NT-proBNP).

Assim, somente mudanças importantes nos valores dos NP em relação à medida de base (NT-proBNP > 50% e BNP > 60%) poderiam ser relacionadas à uma melhora hemodinâmica na IC aguda.

Medidas freqüentes de BNP num mesmo paciente não são, portanto, indicadas.

Sugere-se uma coleta à admissão, e uma nova coleta antes da alta. Valores que permanecem muito elevados nessa segunda coleta se correlacionam com um pior prognóstico.

Os NP são, também, marcadores prognósticos em embolia pulmonar aguda, além de preditores de mortalidade em síndrome coronariana aguda.

Lembrar que os NP não nos permitem diferenciar IC diastólica de sistólica, mas em IC diastólica, os valores tendem a ser menores.

Referência

1. Thygesen K, Mair J, Mueller C, Huber K, Weber M, et al. Recomendations for the uso of natriuretic peptides in acute cardiac care. Eur Heart J. 2011.

httpv://www.youtube.com/watch?v=UT7HMhRlEoo&list=UUlNIx-dih_PN9C_noVw4zWA&index=2&feature=plcp

Desafio básico de ecocardiografia. Pcte com IAM com supra de ST. Pergunta-se:

1- Qual a provável artéria acometida?

2- Em que porção a artéria está acometida (terço proximal, médio ou distal)?

RESPOSTA

Para facilitar para os que não estão habituados com imagens de eco:

Seguindo a explicação, as paredes do ventrículo esquerdo que são visualizadas neste corte são:

Sabendo disto e vendo o tópico sobre territórios de perfusão coronariana que colocamos tempos atrás, fica fácil de identificar que a artéria acometida é a descendente anterior.

E em qual segmento esta artéria está ocluída? Para dizer isto basta saber que gralmente quem irriga a porção basal da parede septal anterior é o primeiro ramo septal da DA. Como no vídeo este segmento (apontado pela seta superior da segunda figura) está parado – podemos inferir que a DA está fechada no seu terço proximal, antes da emergência do primeiro ramo septal.

Isto é confirmado no cate do pcte (projeção oblíqua caudal esuqerda – a conhecida spider):

Resumindo:

1- descendente anterior

2- terço proximal