Trabalhos clássicos – COURAGE

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Trabalhos clássicos – COURAGE

Certamente um dos trials de cardiologia mais comentados dos últimos 10 anos. Neste tópico iremos revisar rapidamente os dados do estudo, o que ele mostrou, qual a sua importância para a prática clínica.

– Racional do estudo – PCI já havia mostrado diminuir IAM e morte em pctes coronarianos agudos. Em pctes crônicos, não havia estudos mostrando diminuição destes desfechos. Contudo, a maioria dos estudos que haviam sido realizados até 2007 não usavam os recursos mais modernos da hemodinâmica (stent, tienopiridínico, inibidor 2b3a, etc)

– Critérios de inclusão: lesão coronariana >70% + demonstração de isquemia (ou por teste não invasivo ou por ECG basal com infra de ST ou inversão de onda T) OU lesão >80% e angina típica.

– 95% dos pctes tinham evidência objetiva de isquemia. Os 5% restantes possuíam lesões críticas e angna CCS 3.

– Critérios de exclusão – angina CCS 4, teste não invasivo de muito alto risco (hipotensão ou infra de ST no estágio 1 de bruce), icc refratária, FE<30%, revascularização miocárdica nos últimos 6 meses ou anatomia não adequada para realização de PCI.

– 2.287 pctes estudados. Os pctes foram selecionados entre 1999 e 2004. Todos eram dos EUA ou do Canadá.

– 58% dos pctes tinham angina CCS 2 ou 3

– 90% dos pctes que fizeram cintilografia miocárdica possuíam evidência de isquemia. Em 2/3 destes, a isquemia era no territóro de mais de uma artéria.

– Aproximadamente 1/3 dos pctes eram uniarteriais, 1/3 biarteriais e 1/3 triarteriais.

– Randomização para tratamento clínico otimizado x tratmento clínico otimizado + PCI

– Tods pctes recebiam aas 81-325mg/d ou clopidogrel 75 mg/d se houvesse alergia à AAS. Caso o pcte fosse angioplastado – usava dupla antiagregação.

– Medicações antianginosas empregadas – metoprolol, anlodipino e mononitrato de isossorbida, isolados ou usados em associação. Os pctes também usavam lisinopril ou losartan como prevenção secundária. Todos recebiam estatina (sinvastatina associada ou não a ezetimibe) para manter LDL entre 60 e 85. Apos o LDL estar no alvo tentava-se deixar o HDL>40 e o TG<150 às custas de exercício, fibratos ou niacina (isolados ou em associação).

– Critério de sucesso pós PCI – se apenas balonado – lesão residual < 50%. Se PCI com stent – lesão residual <20%. Poucos pcts receberam stent farmacológico uma vez que no início do trial os mesos ainda não haviam sido aprovados pelo FDA. Era tentado realizar-se revascularização completa.

– End point primário – morte por qualquer causa + iam não fatal

– End point secundário – morte + IAM + interação por angina instável + AVCi. Infarto silencioso (surgimento de nova onda Q não acompanhado de sintomas) foi incluído na contagem de IAM.

– Dos pctes que receberam stent – 59% tiveram apenas 1 stent implantado e 41% tiveram 2 ou mais stents colocados.

– Dos 1.149 pctes do grupo PCI apenas 31 receberam stents farmacológicos.

– Foi obtido sucesso angiográfico em 93% dos pctes submetidos à angioplastia.

– LDL médio dos pctes – 72. 93% dos pctes usaram estatina. 95% usaram AAS. A PA média dos pctes no final do seguimento era de 125×70.

– 45% dos pctes com DM 2 ficaram com HbA1c<7%

– Follow up médio de 4,7 anos

– End point primário – 19% no grupo de PCI e 18,5% no grupo tto clínico – sem diferença estatisticmente significante (1.05; 95% CI, 0.87 to 1.27;P = 0.62)

– Internação por angina instável – 12,4% x 11,8% (hazard ratio, 1.07;95% CI, 0.84 to 1.37; P = 0.56)

– IAM – 13,2% x 12,3%  (hazard ratio, 1.13; 95% CI, 0.89 to 1.43; P = 0.33) 

– morte – 7,6% x 8,3% (hazard ratio,0.87; 95% CI, 0.65 to 1.16)

– AVC – 2,1% x 1,8% (hazard ratio, 1.56; 95% CI,0.80 to 3.04; P = 0.19). 

– Ao longo do seguimento de 4,6 anos 21,1% dos pctes inicialmente submetidos a PCI tiveram que realizar nova angiolastia. No grupo de tto clinico – 32,6%. Isso ocorreu devido a piora da angina ou por novos testes não invasivos que revelaram ahados de alto risco.

– No final do seguimento 74% dos pctes no grupo de PCI estavam sem anigna. No grupo clínico, 72%.

Conclusões pessoais

– O trial confirmou o achado de estudos menores de que o papel da PCI no pcte com coronariopatia crônica é basicamente retirar angina quando a mesma não estiver respondendo ao tratamento clínio. PCI não diminuiu IAM ou morte.

Questionamentos importantes:

– Mas os pctes de alto risco foram excluídos. Se estes tivessem sido mantidos provavelmente haveria diferença de desfechos.

Percebam que nos critérios de exclusão foram retirados os pctes com risco extremamente elevado (hipotensão ou infra significante já no primeiro estágio de Bruce). Os pctes com outros critérios de alto risco foram randomizados.

– Mas retiraram os pctes com FE<30%. Se tivessem randomizados estes pctes teria dado diferença de desfecho.

Extrapolando os resultados do STICH trial, provavelmente o trial mostraria resultados não muito diferentes caso tivesse sido incluído este grupo de pctes.

– Mas não usaram stent farmacológico. Se tivessem usado os resultados seriam diferentes.

Mais uma vez pouco provável. Não existe nenhum trabalho mostrando diminuição de IAM ou morte com o uso de stents farmacológicos em pctes crônicos. O que aconteceria é que provavelmente aumentaria mais um pouco a proporção de pctes sem angina no gripo PCI.

– Mas teve um crossover muito grande do grupo clínico e isto invalida os resultados.

Bem, esta discussão sempre acontece quando discutimos trials de coronária crônica. Oque a análise por intenção para tratar mostra é que A ESTRATÉGIA INICIAL de tto clínico x pci não apresenta diferença de desfechos (IAM, morte, etc). Assim, você está respaldado a passar para o pcte que em indivíduos similares aos do trial pode-se optar por começar com tratamento medicamentoso otimizado e que se após alguns meses ou anos a dor piorar muito ou aparecer algum teste não invasivo pior do que o prévio a estratégia poderá ser modificada indicando-se assim PCI. Este atraso para indicar a PCI não vai trazer para o pcte um risco maior de IAM ou de morte. Isto aconteceu em 1/3 dos pctes do grupo clínico do trial.

– É fundamental explicar isto ao pcte no consultório – a angioplastia no caso do senhor/senhora irá ajudr a controlar sintomas. Não irá diminuir o risco do senhor infartar ou morrer.