Estenosis aórtica importante sin sintomas, ¿Qué hacer?

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¿Que hacer frente a un paciente con estenosis aórtica importante sin síntomas? Las guias de la SBC indican intervención en los siguientes casos:

• Las guías americanas son similares. Pero el hecho es que todavía no hay una respuesta definitiva sobre este asunto. Un reciente artículo publicado en el JACC valoró pacientes con estenosis aórtica moderada a importante en relación al pronóstico. La intención fue valorar una clasificación recientemente validada en pacientes con Estenosis aórtica sintomática. La clasificación divide los pacientes en 5 grupos:

• OBS: El esquema de estadificación de EAo fue propuesto por Généreux y sus colegas en el European Heart Journal en 2017. En este artículo, los investigadores evaluaron el sistema original y nuevo (que se muestra arriba) que abarca más parámetros, incluida entre ellos Strain de VI.
• Los investigadores evaluaron observacionalmente 1,655 pacientes con un área valvular aórtica menor que 0.5 cm². Los pacientes sintomáticos fueron excluidos. Si hubiera dudas sobre los síntomas, se realizaron pruebas de ejercicio según lo recomendado por las guias. Al final, quedaron 735 pacientes.
• Objetivo primario – mortalidad general.
• El seguimiento medio fue de 2,6 años y el 22% de los pacientes fallecieron dentro de este lapso de tiempo. El 48% de los pacientes fueron remitidos para intervención durante el período de estudio.
• Resumen de los resultados:

     Cuanto más avanzada es la etapa, mayor es la mortalidad estimada en el período de  8 años.

                         Estadío 0 – 13% de mortalidad

                         Estadío 1 – 25% de mortalidad

                         Estadío 2 – 44% de mortalidad

                         Estadío 3 y 4: 58% de mortalidad

• La estadificación modificada (incluyendo Strain de VI, por ejemplo) tuvo un mejor poder pronóstico que el original propuesto por Généreux.
• Alrededor del 60% de los pacientes se clasificaron como estadío ≥ 2, lo que muestra cuán poco confiable es la presencia de síntomas para definir la gravedad de la EAo.
• Para tener una idea de la gravedad de la enfermedad mismo con pacientes asintomáticos; 65% de los pacientes del estudio murieron o fueron sometidos a cirugía de cambio de válvula aórtica en un intervalo de 3,5 años de seguimiento. Es decir, una vez diagnosticada estenosis aórtica importante, se debe seguir muy de cerca al paciente por el alto riesgo.
• Pero, ¿no sería mejor si tuviese un ensayo clínico valorando este tipo de paciente?
• Ciertamente, pero lo que concluye sobre una cuestión científica es el ensayo clínico. Hay algunos Trials siendo realizados sobre ese asunto incluyendo el EARLY-TAVR(Evaluation of Transcatheter Aortic Valve Replacement Compared to SurveiLlance for Patients With AsYmptomatic Severe Aortic Stenosis) y el  EVoLVeD (Early Valve Replacement Guided by Biomarkers of LV Decompensation in Asymptomatic Patients with Severe AS).
• Pero ¿qué hacer con este estudio del punto de vista más práctico?
• Los autores sugieren en la discusión, que pacientes con EAo importantes en estadío ≥2 deben ser considerados para tratamiento intervencionista.  Si 0 o 1 seguir de cerca. Ya si la EAo es moderada en estadío ≥2, ellos sugieren que en lugar de hacer el seguimiento con Eco-cardiograma cada 2 años como sugieren las guías, se debería seguir estos pacientes mas de cerca con Eco mas temprano.
• Vamos a ver si esas recomendaciones serán incorporadas en las próximas guías.