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Questões em cardiologia – 6

Pcte de 11 anos iniciou há 2 semanas quadro de dores articulares, inicialmente em joelhos e posteriormente em tornozelos e cotovelos. Apresentou picos febris neste intervalo. Começou a referir leve dispneia aos esforços. Avaliado em unidade de emergência foi notado que havia leve aumento de temperatura em articulações acometidas. Além disso, notado sopro sistólico rude em foco mitral. Sem congestão pulmonar ao exame físico. Observado no exame físico nodulações discretas em mãos.

ECG sem alterações relevantes.

Realizado ecocardiograma transtorácico que revelou:

httpv://www.youtube.com/watch?v=ewrdw3iZT4I&list=UUlNIx-dih_PN9C_noVw4zWA&index=3

httpv://www.youtube.com/watch?v=rqPEMZk8WJY&list=UUlNIx-dih_PN9C_noVw4zWA&index=2

httpv://www.youtube.com/watch?v=hcptV4X59l8&list=UUlNIx-dih_PN9C_noVw4zWA&index=1

ECG sem alterações relevantes. 

 Para ver a resposta, clique no link abaixo

 

Resposta: febre reumática aguda. Tratamento – penicilina benzatina + corticoides

O paciente apresenta quadro típico de febre reumática aguda. Dores articulares em grandes articulações de caráter migratório associado a calor na palpação da articulação (artrite) + relato de febre + presença de nódulos subcutâneos no exame físico + quadro de dispneia compatível com insuficiência cardíaca. O ecocardiograma confirma o diagnostico de insuficiência mitral importante. Pelo fato do ventrículo esquerdo ter tamanho normal isto sugere que a valvopatia é aguda. Na insuficiência mitral crônica ha quase de forma obrigatória dilatação da cavidade do VE como mecanismo compensatório.

Seguindo os critérios de Jones modificados vemos então que o pcte tem 3 critérios maiores (cardite, nódulos SC e artrite) e 1 critério menor (febre). Para a confirmação do surto agudo de febre reumática seria exigido ainda a comprovação de infecção recente por Streptococo beta hemolítico do grupo A, normalmente feita com a dosagem da ASLO no sangue.

As outras hipóteses diagnosticas são afastadas tanto pelo quadro clínico quanto pelas imagens do eco. Neste não se observam vegetações o que fala contra o diagnostico de endocardite. O quadro clínico não fecha critérios para lúpus e as imagens do eco também não sugerem Libbman Sachs.

Em relação ao tratamento, pctes com febre reumática aguda sempre devem receber benezetacil para eliminar a bactéria deflagradora do processo. Casos com cardite moderada ou importante, como é o caso do pcte, devem receber corticoide. Normalmente utiliza-se prednisona via oral na dose de 1-2 mg/kg/dia. Em casos refratários ao tratamento inicial pode-se considerar a pusoterapia IV. Por fim,  em casos de insuficiência cardíaca refrataria ao tratamento clinico usual pode-se considerar a possibilidade de cirurgia cardíaca de urgência. Geralmente isto ocorre quando existe alguma complicação mecânica (ex: rotura de corda tendínea ou perfuração de cúspide mitral). O caso mostrado revela um pcte com quadro clínico de IC leve e assim não é indicado intervenção cirúrgica na fase aguda. Geralmente ocorre melhora total ou parcial da IM após a resolução do processo agudo.

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Sobre o autor

Eduardo Lapa

Eduardo Lapa

Editor-chefe do site Cardiopapers
Especialista em Cardiologia e Ecocardiografia pela SBC

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