Arritmia ECG

A presença de onda P no ECG quer dizer que o ritmo é sinusal, certo? Errado! Veja os motivos.

Eduardo Lapa
Escrito por Eduardo Lapa

Como dizer se um paciente está ou não em ritmo sinusal pelo ECG? A resposta a esta simples pergunta mostra que boa parte das pessoas não aprende de fato ECG, apenas decora regras. Geralmente a resposta que ouço é: ah, tem onda P no ECG então o ritmo é sinusal. Este conceito definitivamente não é correto. Uma parcela menor das pessoas a quem faço essa pergunta diz: tem que ter onda P positiva em DI, DII e aVF, negativa em aVR. Esta resposta não é incorreta, apenas incompleta e um tanto redundante. Quer aprender a dizer que um paciente tem ritmo sinusal sem decorar? Vamos lá.

Primeiro, começando do básico, o que quer dizer ritmo sinusal? Basicamente se refere ao fato do estímulo elétrico do coração ser normalmente gerado no nódulo ou nó sinusal. Que estrutura é essa? Basta ver a figura abaixo, retirada do nosso Manual de Eletrocardiografia Cardiopapers.

Ou seja, o nó sinusal se localiza no “teto” do átrio direito, próximo à desembocadura da veia cava superior. OK. E daí? Daí que depois do estímulo ser gerado neste local, ele se dirige através do sistema de condução atrial em direção ao nó atrioventricular, que se localiza abaixo dele e à esquerda. Esquerda? Mas estou vendo ele na parte central da figura, mais a minha direita. Verdade. Mas a figura acima mostra o coração como se estivéssemos vendo um paciente de frente. Ou seja, a minha direita na figura é a esquerda do paciente. Resumindo, poderíamos resumir o vetor resultante da seguinte forma:

Se colocássemos este vetor no plano frontal, teríamos o seguinte:

Ou seja, se o vetor do ritmo sinusal sempre se dirigirá para baixo e para a esquerda do paciente, ele estará sempre se aproximando de DI e de aVF, ou seja, será positivo (ou isodifásico) nestas derivações. Não pode ser negativo. E a história de ser positivo em DII? Ora, isto é uma redundância. Obviamente, se um vetor se aproxima de DI e de aVF, obrigatoriamente ele está se aproximando de DII a qual se localiza no meio das outras duas derivações. Resumindo, não tem porque colocar esse critério no meio. Mesma coisa a história de ser negativa em aVR. Se um vetor se direciona para baixo e para a esquerda do paciente, obrigatoriamente está se distanciando de aVR. Não precisa mencionar isso.

E por que é importante frisar-se isto? Porque um paciente pode ter onda P, mas ela ser resultado de uma estimulação atrial que não seja oriunda do nó sinusal. Exemplo:

Neste caso acima, nitidamente o estímulo não vem do nó sinusal.

Ótimo, Eduardo. Agora aprendi a dizer se um ritmo é sinusal de verdade. Boa. Mas calma aí. Ainda não terminamos. Só isso não diz que o ritmo é sinusal. Como assim? Imagine que tenhamos um ECG onde 2 ou 3 batimentos tenham onda P desta forma que dissemos acima. Mas, de repente, começam a vir vários batimentos com onda P completamente diferente dos primeiros batimentos. Algo do tipo:

Ou seja, podemos ver no zoom na parte de baixo da figura que a onda P muda de um batimento para o outro. Se ela muda de morfologia, quer dizer que vários locais estão originando o estímulo atrial em momentos diferentes, não só o nó sinusal. É um tipo de arritmia. Não é ritmo sinusal.

Ou seja, para ser ritmo sinusal, é importante que as ondas P tenham morfologia mantida ao longo dos batimentos.

Por fim, imagine outra situação. Digamos que o nó sinusal esteja gerando todos os estímulos elétricos que ativam os átrios mas que, por algum problema, quando estes estímulos chegam ao nó AV eles simplesmente não conseguem passar para os ventrículos. É como se houvesse uma barreira física a esta fluxo. O que ocorreria? Neste caso teríamos ondas P com morfologia sinusal, de mesma morfologia, mas que não estariam estimulando os ventrículos na sequência. Neste caso, teríamos ondas P dissociadas dos complexos QRS. Exemplo:

Trata-se de um tipo de arritmia que chamamos de bloqueio atrioventricular total (BAVT).

Resumindo, para considerarmos que um ritmo é sinusal, temos que ter os seguintes parâmetros:

Viu que não é difícil entender ECG? A grande questão é que tudo em eletrocardiografia tem que ser entendido e não decorado. Se decorar apenas, é garantido que depois de algum tempo vai esquecer. Quer aprender ECG entendendo os conceitos e não apenas decorando regras e fórmulas? Sugerimos 2 formas:

1- Nosso Manual de Eletrocardiografia Cardiopapers, um dos livros de medicina mais vendidos do país.

2- Nossos cursos presenciais de ECG. Maiores informações neste link.

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Sobre o autor

Eduardo Lapa

Eduardo Lapa

Editor-chefe do site Cardiopapers
Especialista em Cardiologia e Ecocardiografia pela SBC

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