Coronariopatía Emergências

Accidente cerebrovascular isquémico en presencia de IAM con elevación del segmento ST: ¿y ahora qué?

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Post escrito por Felipe Moreno, Especialista en Cardiología por la PROCAPE (UPE) y Postgrado en Ecocardiografía por la ECOPE / Universidad Católica de Pernambuco. Una paciente de 42 años fue ingresada en la sala de emergencias con un IAM Killip III previo. Se realizó cateterismo de emergencia.

El video corresponde a una angiografía coronaria en la proyección caudal OAD, que muestra una imagen negativa en el TCI, sugestiva de trombo. Después de la primera inyección de contraste, el trombo migró proximalmente y embolizó al SNC, culminando en un AVCi extenso.
¿Qué hacer para tratar la isquemia del SNC con IAM?
¡La respuesta es más complicada de lo que parece! Por lo tanto, decidimos hacer una breve revisión sobre las complicaciones neurológicas relacionadas con el cateterismo cardíaco.
El mecanismo del accidente cerebrovascular isquémico está directamente relacionado con el propio cateterismo cardíaco. Los mecanismos principales son la embolización de trombos formados en los catéteres y guías utilizados en el procedimiento o del ventrículo izquierdo en pacientes con aneurisma de ventrículo izquierdo; embolización de restos, compuestos de partículas de calcio o colesterol de placas ateroscleróticas durante la manipulación del catéter en la aorta ascendente, el arco aórtico o la válvula aórtica; y más raramente, trombos ocluyendo arterias coronarias o injertos de venas safenas que se embolizan durante la inyección vigorosa de contraste (si es anterior) o durante el intento de aspiración de trombo.
Una cohorte retrospectiva realizada en el Washington Hospital Center entre 2002 y 2015 mostró que el accidente cerebrovascular y el AIT relacionados con la ICP son complicaciones relativamente raras, con una tasa anual de eventos del 0,43% ± 0,12 (accidente cerebrovascular correspondiente a 0,37 %).
Esta complicación se asocia con un aumento de la mortalidad hospitalaria y en el primer año después del procedimiento. Las variables independientes asociadas con AVC post-PCI o AIT fueron el uso de BIA, accidente cerebrovascular previo y raza afroamericana.
En un estudio realizado en un hospital universitario terciario en Brasil con 8000 pacientes que se sometieron a angiografía coronaria o angioplastia coronaria entre 2013 y 2014, la tasa de accidente cerebrovascular / AIT fue del 0,15%.
¿Cómo tratarlo?
Ahora que entendemos que no todas las embolias cerebrales son causadas por un trombo, sabemos que la trombolisis química no siempre será efectiva o factible. Además, siempre debemos descartar un accidente cerebrovascular hemorrágico, especialmente en presencia de antiplaquetarios y anticoagulantes para realizar el procedimiento.
Debemos recordar que, además del accidente cerebrovascular causado por la migración del trombo coronario, este paciente tenía un IAM previo.
Si se sospecha un accidente cerebrovascular durante el procedimiento, se debe solicitar una evaluación neurológica urgente.
Los principales tratamientos son por neurointervención o trombolisis.
Si el hospital tiene un neurointervencionista, la trombectomía mecánica está indicada principalmente en accidentes cerebrovasculares extensos, con oclusión de grandes arterias proximales de la circulación anterior. Tiene una recomendación más fuerte que los trombolíticos en el escenario accidente cerebrovascular + IAM siempre que cumpla con todos los criterios de elección (Clase I, Nivel de evidencia A).
Otra opción sería la trombolisis intravenosa. Según la AHA, el uso de rTPA en un accidente cerebrovascular con antecedentes de IAM reciente (últimos 3 meses) se convierte en una contraindicación para el uso de trombolítico.
Las principales preocupaciones son:
  1. Embolización sistémica: los pacientes post IAM pueden albergar trombos del VI y estos pueden causar embolización después de la lisis.
  2. Hemopericardio: la pericarditis posterior a IAM puede transformarse en hemorragia pericárdica
  3. Ruptura cardíaca: la lisis del coágulo de fibrina dentro de la pared necrótica puede conducir a la ruptura del miocardio.
Recomendaciones de la AHA / ASA (2018):
1. Pacientes con IAM agudo concomitante y accidente cerebrovascular: tratamiento venoso con rTPA a la dosis adecuada para isquemia cerebral, seguido de ATC primario (Clase IIa, nivel de evidencia C)
2. Pacientes con accidente cerebrovascular agudo y antecedentes de IAM en los últimos 3 meses:
· Tratamiento con rTPA en IAMSSST (Clase IIa; Nivel de evidencia C).
· Tratamiento con rTPA en IAM de la la pared inferior o VD (Clase IIa; Nivel de evidencia C).
· Tratamiento con rTPA en IAMCSST de la pared anterior (Clase IIb; Nivel de evidencia C).
Las dosis requeridas de rTPA son diferentes para los lechos cerebrovasculares y coronarios. En el IAM, la dosis es mayor, lo que aumenta el riesgo de transformación hemorrágica del accidente cerebrovascular.
Debemos tener en cuenta que el ATC primario es el tratamiento de primera línea para IAMCSST, incluso en el caso de un accidente cerebrovascular concomitante.
La opción sería administrar una dosis trombolítica para la reperfusión cerebral y seguir con ATC para la reperfusión coronaria.
¿Pero no es la punción arterial una contraindicación para la trombolisis? Las directrices citan la punción arterial reciente en un sitio no compresible como una contraindicación relativa. Las rutas utilizadas para el cateterismo cardíaco son los sitios radial y femoral, fácilmente compresibles.

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Cristian Paul Delgado Moreno

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