Terapia Intensiva Cardiológica

Acidosis láctica: más consejos prácticos

Andre Lima
Escrito por Andre Lima

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Nuestros primeros indicios de acidosis láctica se pueden ver en este post .

 

La solución de Ringer Lactato aumenta el Lactato sérico?

El Cristaloide ringer lactato muchas veces es evitado por el temor de ocasionar acidosis láctica o acumulación de lactato. Para iniciar, el ringer lactato contiene lactato de sodio y no ácido láctico.

Más importante aún, aunque el lactato de sodio se acumule un poco, eso es probablemente una buena cosa. El corazón y el cerebro están diseñados evolutivamente de usar lactato como bioenergía combustible en condiciones isquémicas (  ichai 2014  ). Nuestros antepasados ​​desarrollaron acidosis láctica cuando sobrepasaban los osos, y la evolución desarrolló maneras de utilizar este lactato a nuestro favor. Aunque estamos acostumbrados a pensar en un alto nivel de lactato como algo malo, de hecho, el lactato en sí no es el problema. Recientemente,  Nalos 2014  infunde en una solución concentrada de lactato de sodio en pacientes con insuficiencia cardíaca, que  mejoran  su función cardíaca.

Por lo tanto, el problema de la acumulación de lactato puede ser principalmente un problema cosmético. Con excepción de los pacientes con insuficiencia hepática franca, es improbable que el RL aumente el lactato en más de algunos mM. El único problema real con esto es que los médicos pueden interpretar erróneamente ese aumento en los niveles de lactato

Se están realizando estudios para evaluar más detallada la interferencia ( https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02950753 )

 

¿Cuál es la acidosis láctica de Washout?

 

Existen ocasiones, que en un determinado momento, por ejemplo en el intraoperatorio, el organismo está en desequilibrio entre oferta y demanda de nutrientes y oxígeno (clásica definición de choque), pero como la progresión de la acidosis láctica es lenta, todavía no se manifiesta y en el caso de los pacientes,

Un ejemplo clásico ocurre cuando un paciente es sometido a una cirugía cardiaca con soporte de Circulación Extra Corpórea (CEC) y durante el período de anoxia puede instalarse un choque oculto con elevación temporal y multi regional del ácido láctico pero no manifestado por el hecho de no que tenga una perfusión adecuada para transportar el ácido láctico hasta el sitio de recolección de la muestra.

Después de que el paciente volvió a la unidad de cuidados intensivos, puede haber empeoramiento progresivo de la acidosis láctica sin empeorar hemodinámica o hasta que los fármacos vasoactivos reducción progresiva que sugiere que este aumento puede deberse al lavado ( lavado ) de lactato previamente acumulado. Esto ocurre por la mejora de la perfusión tisular que lava el lactato acumulado durante la injuria y que aún no ha sido depurado. Sin embargo, el diagnóstico de la acidosis láctica whashout puede ser difícil, pero se sugiere en revalorizaciones en las primeras seis horas, con la evidencia de que los parámetros de perfusión otra mejora (SVO 2, GapCo2, reducción progresiva de Drogas vasoactivas, paciente despertando adecuadamente). Por lo tanto, el tratamiento sólo sería esperar la depuración completa del lactato excesivo.

Una vez más, esta entidad es un ejemplo de la necesidad de evaluación global y multi modal. No debemos tratar alteraciones de laboratorio aisladamente, sino analizar toda evolución. ¿Cuántas veces los médicos notado un aumento de drogas vasoactivas, extendiendo la extubación postoperatoria que beneficiaría a la estrategia FAST TRACK por cambios aislados lactato acidosis en la situación de lavado ?

Sin embargo , es importante resaltar, que incluso aquellos con lavado acidosis láctica de Washout, mientras impacto beneficiosamente en el tratamiento postoperatorio (extubación, VAD , etc.) se puede desarrollar más complicaciones (incluyendo mortalidad más alta), especialmente cuando el mantenimiento de niveles elevados de lactato después de 6 a 12 horas del procedimiento. Este dato puede ser explicado por el hecho de hiperlactatemias tardías pueden reflejar sufrimiento celular en algún momento durante el procedimiento.

 

Resumiendo:

  • Pcte en post-operatorio + evolución buena + lactato subiendo? Considerar el washout. Conducta? Expectante. 

 

Recordatorios finales:

  • Adrenalina en bomba de infusión y Nitroprusiato de sodio aumentan el lactato sérico por alteración enzimática. Por lo tanto, cuidado con la interpretación aislada de la hiperlactatemia en los pacientes utilizando estos medicamentos. Recuerde la evaluación multi-modal de la perfusión tisular pues es lo más importante.
  • No se debe interpretar el lactato recolectado de la sangre venosa periférica pues puede reflejar sólo el status regional. Preferentemente muestra arterial, venosa mixta o venosa central.
  • No tengan miedo de la administración de Solución de Ringuer Lactato en las situaciones de hiperlactatemia pues su influencia en el lactato sérico es mínima y esta solución es un cristaloide balanceado muy disponible en nuestro medio.
  • Después de recogida la muestra de sangre, evite demoras en el análisis ya que los componentes sanguíneos producen lactato In Vitro lo que puede falsear el resultado.
  • Podemos dialisar pacientes con acidosis láctica importante como soporte, principalmente en las situaciones que las medidas específicas para el factor desencadenante se están tomando. La corrección de la acidosis por la hemodiálisis es más beneficiosa en pacientes con disfunción ventricular izquierda, presencia arritmias, vasoplegias importantes y pérdida de la eficiencia de las catecolaminas por la acidosis. Obviamente respetando la tolerancia hemodinámica para el procedimiento. No es que la inestabilidad de la diálisis empeorara el clon de disoxia celular.
  • Recuerde la entidad de hiperlactatemia de whashout puede ocurrir, principalmente en posoperatorios de cirugías de gran porte.

 

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Sobre o autor

Andre Lima

Andre Lima

Editor do site --
Especialista em Cardiologia pela SBC e InCor/ USP --
Especialista em Ecocardiografia pela SBC e InCor/USP --
Especialista em Terapia Intensiva pela AMIB --

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