Ainda faz confusão com os conceitos de troponina ultrassensível?

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As diretrizes atuais afirmam que a troponina é o marcador de escolha para o diagnóstico de infarto agudo do miocárdio.
As troponinas T e I são marcadores cardíacos específicos, mas não específicos de doença. Os testes sensíveis de TnT e TnI permitem quantificar a lesão de cardiomiócitos, e não devem ser interpretados como variáveis de forma binária (positiva/negativa).
Nos últimos anos, os kits de troponina se tornaram cada vez mais sensíveis, detectando níveis séricos mesmo em indivíduos saudáveis.
Muitos cardiologistas e instituições ainda tem receito de lidar com esses ensaios, temendo que resultados “falso positivos” atrapalhem a tomada de decisão, por vezes, levando a procedimentos desnecessários.
Este conceito é injustificado e baseado em concepções equivocadas.
Embora permita detectar algum nível em indivíduos saudáveis, ou mesmo elevações em situações de injúria que não são infarto do miocárdio, as Tn-us são extremamente eficazes em diagnosticar ou descartar infarto agudo do miocárdio.

O que realmente significa dizer que o teste é muito, muito sensível?

Muita gente ainda confunde o termo “ultrassensível”. No contexto dos testes de troponina, isso refere-se à sensibilidade analítica e não sensibilidade clínica. Geralmente, nós aprendemos que aumentar a sensibilidade de um teste diminui a sua especificidade. Para a troponina, contudo, “ultrassensível” significa que os kits tem um limiar de detecção muito mais baixo, mas a sua especificidade para injúria miocárdica continua extremamente alta.
Portanto, a maioria dos resultados falso-positivos que frustram os médicos não é culpa do teste, mas, em grande parte devido à solicitação indiscriminada deste. Pois, como já discutido aqui e aqui, a troponina pode ser elevada em uma variedade de condições agudas ou crônicas.
Melhores ensaios de troponina agora exigem refinamentos em nosso raciocínio clínico! Discernir entre os diferentes cenários que se apresentam com elevação de troponina pode ser feito com a implementação de melhores protocolos para solicitação e interpretação dos testes.

Por que chamamos de ultrassensível aquela troponina descrita na literatura como “alta sensibilidade” (high-sensitivity)?

No Brasil, não é incomum depararmos ainda com laboratórios realizando testes de troponina qualitativa (negativa/positiva). Por isso, ainda nos referimos aos testes de troponina de 3^a geração como sendo de alta sensibilidade. Para os norte-americanos e europeus, estes testes são os chamados testes convencionais, motivo pelo qual referem-se a esses ensaios apenas como “troponina”. Assim, nós ainda referimos a “high-sensitivity troponin” como sendo “troponina ultrassensível”, por ainda lidarmos com kits de troponina de 1^a e 2^a geração.

Pode haver diferenças entre os sexos?

As mulheres têm uma carga maior de DAC não obstrutiva, e seus valores normais de Tn-us são mais baixos para cada ensaio estudado. Quando elas apresentam IAM, os valores de Tn-us são geralmente menores. Há algumas recomendações para se adotarem valores de corte específicos para troponina I de acordo com o sexo, embora haja alguma controvérsia em relação à troponina T. No entanto, isso ainda não está claro, sobretudo para diferentes populações, e dificilmente se observa na prática.

Como saber se a troponina que utilizo é sensível ou ultrassensível?

Infelizmente, nem sempre essa informação é disponível nos laudos dos exames, e precisamos verificar diretamente com o laboratório qual o ensaio (kit) utilizado.

Para explorar ainda mais o uso da Tn-us no mesmo cenário clínico (paciente com dor torácica na emergência), mas sob diferentes abordagens, recentemente foram publicados mais três importanes estudos. Resumimos aqui as publicações:

Twerenbold e cols testaram prospectivamente o algoritmo da Sociedade Europeia de Cardiologia de 0/1-hora utilizando troponina T ultrassensível em 2.296 indivíduos com SCA sem supra de ST. Os principais achados foram:

No geral, 94% dos pacientes foram tratados sem violações do protocolo, e 98% daqueles triados como SCA descartada não precisaram de investigações adicionais, incluindo dosagens adicionais de troponina ou angiotomografia de coronárias.
A segunda amostra de sangue foi coletada em 65 minutos (mediana), e a permanência no setor de emergência foi de 2h30 (mediana).
Baseada no algoritmo 0/1-hora, SCA foi descarta de imediato em 62% dos pacientes, e 71% da amostra total foi acompanhada ambulatorialmente.
Aproximadamente 10% foram diagnosticados com IAM.
A taxa de MACE em 30 dias foi de 0,2% no grupo de descarte (rule-out) e 0,1% nos pacientes ambulatoriais, ambos significativamente inferiores à taxa de 1,7% na coorte pré-implementação do protocolo.

Também no JACC, Sandoval e cols foram um pouco além, e avaliaram prospectivamente a possibilidade uma única dosagem de troponina I ultrassensível ser capaz de discriminar o risco de IAM ou morte em até 30 dias. Este estudo foi conduzido em várias instituições norte-americanas, e o desfecho principal foi IAM ou morte em 30 dias. Os pontos de destaque deste estudo foram:

Foram incluídos 2.212 indivíduos com idade média 57 anos.
36% destes tinham história de sintomas <3 horas.
IAM ocorreu em 12% dos pacientes.
Valores <5 ng/L identificaram 47% dos pacientes como baixo risco, com sensibilidade de 98,6% e valor preditivo negativo de 99,6%. Estes pacientes podiam ser considerados para alta precoce.
Aproximadamente 10% dos pacientes apresentaram valores de troponina I ³120 ng/L, e nestes, o valor preditivo positivo para IAM foi 71%. Estes pacientes foram submetidos a avaliações adicionais.

Por fim, o estudo COMPASS-MI analisou 22.651 pacientes atendidos na emergência com sintomas sugestivos de SCA, de 15 diferentes coortes. O objetivo foi construir um modelo que pudesse predizer o risco de IAM, ou morte em 30 dias.

A prevalência de IAM na população total foi de 15,3%
Diferente dos protocolos de 1h e 3h propostos anteriormente, que utilizam delta de variação em porcentagem, os autores aqui propõem uma ferramenta que utiliza a variação absoluta entre duas medidas sequenciais de troponina.
Por exemplo, concentrações de troponina <6 ng/l e com variação absoluta <4 ng/l após 45 a 120 minutos (segunda dosagem precoce) resultaram em um valor preditivo negativo de 99,5% para IAM, com um risco associado de 30 dias de infarto subsequente ou morte de 0,2%. Essas informações auxiliam na tomada de decisão.
Os achados foram confirmados em uma amostra externa.
A calculadora é gratuita e está disponível em https://compass-mi.com/

E mesmo depois do Cardiopapers já falar ter tratado do assunto há tantos anos, por que ainda estão fazendo estudos com troponina ultrassensível?

Em particular, a maioria dos estudos que permitiram o desenho dos algoritmos de descarte rápido de SCA eram observacionais, ou seja, análises retrospectivas de grande brancos de dados.
Além disso, apesar de utilizados na Europa há vários anos, só mais recentemente o FDA endossou o uso de mais ensaios de troponina ultrassensíveis para utilização nos EUA, o que levou a nova onda de estudos no assunto.

Qual algoritmo baseado em troponina ultrassensível é melhor?

Não existem comparações diretas (head-to-head) entre esses algoritmos de descarte rápido de SCA. A estratégia de medida única de troponina pode ser mais rápida e simples, sem dosagens adicionais. Por outro lado, ao passo que os algoritmos ESC de 0/1h e 0/2h lidam com o valor de troponina na admissão e sua variação absoluta, o algoritmo 0/3h baseia-se no percentil 99 específico do ensaio. O mérito do COMPASS-MI é integrar as abordagens com medidas adicionais, utilizando pontos de corte muito próximos aos valores absolutos de variação de troponina na segunda medida, quer ela tenha sido coletada com 1, 2 ou 3 horas.

Posso começar a usar esses algoritmos na minha instituição?

Cuidado! O primeiro passo é descobrir se sua instituição já realiza dosagem de troponina ultrassensível com evidências. Os estudos prospectivos citados acima utilizaram os seguintes testes:
- Siemens (ADVIA/Atellica) hsTnI
- Roche (Elecsys/Stata) hsTnT
- Abbot ARCHITECT hsTnI
- Dimension Vista hsTnI
Segundo, necessitamos de um volume maior de dados que validem esses algoritmos na população brasileira. A decisão de qual estratégia utilizar para a triagem desses pacientes deve ser feita individualmente por cada instituição, levando em conta o kit de troponina utilizado, o perfil epidemiológico, e compartilhando a decisão com as preferências do paciente quanto ao equilíbrio entre segurança e eficácia.

Concluindo, depois de muitas análises e numerosos estudos examinando vários protocolos para a implementação de troponina ultrassensível no departamento de emergência, estamos chegando perto de estabelecer a estratégia ideal para descartar IAM sem supra de ST e acelerar o atendimento de pacientes que se apresentam com dor torácica.

Referências:

Neumann JT, Twerenbold R, Ojeda F, et al. Application of high-sensitivity troponin in suspected myocardial infarction. N Engl J Med. 2019;380:2529-2540.

Sandoval Y., Nowak R., deFilippi C.R., et al. Myocardial infarction risk stratification with a single measurement of high-sensitivity troponin I. J Am Coll Cardiol 2019;74:271-282.

Twerenbold R, Neumann JT, Sörensen NA, et al. Prospective Validation of the 0/1-h Algorithm for Early Diagnosis of Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol 2019;72(6):620-632.