Coronariopatia

Insuficiência Coronariana. Como Diagnosticar e Estratificar ?

A insuficiência coronariana caracterizada pela angina estável é uma entidade comum nos consultórios de cardiologia, e o diagnóstico e estratificação ainda gera dúvidas e confusões na hierarquização de de exames complementares.

Diante de um paciente com dor torácica crônica aos esforços, a primeira etapa a seguir é tentar caracterizar e classificar o tipo de dor torácica. Esta fase é complexa e a experiência em guiar o interrogatório e interpretar as palavras do paciente é extrema importância e deve ser exercitada a cada dia.

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Em posse da probabilidade pré Teste de Doneça coronária significante, utilizamos métodos complementares não invasivos e  ,em aguns casos, até mesmo invasivos para diagnóstico conforme algoritmo sugerido abaixo:

Após confrimada que os sintomas são decorrentes de coronariopatia, os exames complementares também nos fornecem informações quanto a  estratificação de risco de eventos desfavoráveis ( Morte, IAM e IC) guiando quanto as intervenções a serem adotadas:

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Sobre o autor

Andre Lima

Andre Lima

Editor do site --
Especialista em Cardiologia pela SBC e InCor/ USP --
Especialista em Ecocardiografia pela SBC e InCor/USP --
Especialista em Terapia Intensiva pela AMIB --

12 comentários

  • André, no algoritmo de probabilidade pré-teste de ICO, os pacientes com alta probabilidade não necessariamente deverão ir para cateterismo e, sim, para tratamento clínico de DAC + estratificação de risco. Esta estratificação se baseia em parâmetros clínicos e em exames complementares que definirão a necessidade real de cineangiocoronariografia ou não (exemplos de indicação consensual de CATE: Angina CCS 3-4 em tratamento, FE reduzida com viabilidade, critérios de alto risco em teste provocativo, etc). Apesar das controvérsias na abordagem de DAC estável, esta sequencia de avaliação que eu descrevi é a mais aceita.

    Parabéns mais uma vez pelo site e pela qualidade das informações.

    Abraço

  • Só para reforçar, de fato há grande controversia na abordagem da DAC estável e a depender da literatura há indicação de cateterismo para este grupo de alta probabilidade. Entretanto, não se trata de uma conduta classe I rotineira. Obviamente um algoritmo é apenas uma orientação e a avaliação correta de DAC deve ser individualizada para se conseguir definir a melhor conduta para cada paciente.

    • Pedro,
      realmente as 2 alternativas são viáveis. Os algoritmos mais antigos indicavam cate rotineiro para os pctes com alta probabilidade pré-teste de DAC mas as fontes mais atuais têm indicado de forma obrigatória sapenas se tiver aquelas indicações clássicas: angina ccs 3-4, disfunção ventricular, achados de alto risco em teste não invasivo, etc. Mas as duas abordagens são defensáveis.
      Uma coisa interessante que no contexto do pcte com alta probabilidade pré-teste de DAC quando formos solicitar o teste não invasivo (ergométrico por exemplo) o ideal é que o pcte já vá com tratamento clínico otimizado para o exame (betabloqueado, PA controlada, com estatina, etc). Isto porque neste caso o teste tem função prognóstica e não diagnóstica. Assim, pode ser que ele seja de alto risco sem tratamento nenhum mas que esse risco baixe para baixo ou intermediário quando o arsenal medicamentoso estiver completo.

      • Concordo plenamente, e a minha conduta via de regra é a de selecionar os pacientes de risco para realização de CATE, pois estes são os que apresentam comprovado benefício de revascularização miocárdica (cirúrgica ou percutânea), além de um tratamento clínico otimizado. Já o grupo que defende a realização rotineira de CATE na DAC estável usa como argumento que a avaliação anatomica é um importante estratificador prognóstico (alguns de fato acreditam nisto, mas outros tomam tal conduta por interesses econômicos e/ou pressão do paciente). Sabemos que esta discordância existe inclusive dentro de um mesmo serviço (ex: Incor), e também é conhecido que para ambas há respaldo de literatura, entretanto, a conduta seletiva é atualmente a mais aceita justamente por ter maior evidência de benefício clínico da RM neste grupo de pacientes.

        Como andam as coisas em Recife, Lapa? Saudades de São Paulo?

        Abraço

  • Olá,
    Para compartilhar com os colegas:
    Para avaliar a probabilide pré teste eu uso o escore de Morisse (abaixo).
    Acho ele simples de “decorar”, então não precisa ficar consultando tabelas.
    O programa do meu consultório foi criado por mim em Access, então gerei um método automático de cálculo. Eu vou clicando (ou não) nestas variáveis, dentro do fichário do paciente, e no final ele me calcula a probabilidade pré teste usando este índice de Morisse. Fica bem mais fácil para atender o cliente sendo cientificamente correto.
    Alguém mais conhece este escore??? Alguém mais o usa??

    Método de escore de Morisse (Am J Cardiol 1997):
    -IDADE/SEXO: Mulher > 65 ou homem >55: 9, Mulher >55 ou homem >40: 6, Mulher <55 ou homem 15 pontos

    • Prezada Ana, agradecemos muito a sua participação que contribui com o crescimento do blog.
      A semelhança do escore de morrese, existem muito outros também utiliazdos para estimar a probabilidade pré teste, e devemos utilizar o que mais nos adaptarmos. Disponibilizo abaux uma revisão em português do Dr Moffa , Dr Ushida, e Dra Fernanda.
      Escores

  • Só pra expressar minha opniao tenho uma postura mais parecida com a do Pedro. Indicar cate pra todos de alto risco vai cair muitas vezes naquela situação de ” procurar e nao saber o que fazer com o que encontrou” . O conhecimento da anatomia interessa para aqueles que possivelmente vão se beneficiar da revascularizacao (ex disfuncao ou teste de alto risco….). Imagina o Lapa em Recife indica um cate pro cara de alto risco e acha uma dg 70%…. e aí ? Revasculariza? Ha quem defenda que vc deve negociar com o pcte o ttmento e nunca um diagnostico (postura tb plausivel). Valeu moçada saudades

  • Pessoal,
    por isso que coronária é,a na minha opinião, a área mais interessante da cardiologia. Não existe certo e errado absolutos, tudo é relativo, tudo depende da situação.
    O que vocês fariam se pegassem um pcte com angina CCS 1, bem medicado, que tem r=ergométrio de baixo risco e que tem lesão de DA de 90% tecnicamente fácil de angioplastar? co, Certamente terão pessoas que indicarão tratamento clínico, outras que fariam ATC e uma parte que indicaria RM com mamária-DA sem CEC. Todas são opções válidas (nenhuma é classe III, por exemplo). Para uniformizar isto a AHA lançou em 2009 um guideline que coloca a opinião de inúmeros especialistas em coronariopatia sobre cenários diferentes na doença arterial coronária crônica. Apenas como exemplo, no caso citado acima, apesar de ser pouco sintomático e com teste não invasivo de baixo risco o guideline recomenda revascularização (percutânea ou cirúrgica). Ele não coloca nem como inerta a conduta, mas sim como apropriada a revascularização. Neste caso se tivéssemos feito apenas o teste ergométrico sem cate após indicaríamos obviamente apenas tratamento clínico. Não estou dizendo que pediria obrigatoriamente cate nesta situação, acho que vai depender muito do contexto do pcte. Uma coisa é um pcte de 50 anos com alta probabilidade para DAC e que tem Cr de 0,8, não tem comorbidades importantes. Outra coisa é uma senhora de 89 anos, com Cr de 3,7, DM, já não tão ativa no dia-a-dia, etc. Provavelmente no primeiro caso pediria cate mesmo se o ergométrico fosse de baixo risco e no segundo caso ficaria no teste não invasivo (que nesta circusntância seria um teste com stress farmacológico) de baixo risco sem cate. Enfim, o assunto sempre é muito interessante.
    Vou colocar o link do guideline no próximo post.

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