Coronariopatia

Vale a pena angioplastar lesões não culpadas em pacientes com IAM com supra de ST?

Até semana passada, acreditava-se que não.

Angioplastar lesões não culpadas poderia apresentar várias desvantagens – uso de maior quantidade de contraste (aumendo de risco de nefropatia induzida por contraste), uso de mais radiação, instabilidade hemodinâmica em um cenário agudo e possíveis complicações em angioplastias de lesões a princípio estáveis. Por outro lado, poderia realizar uma revascularização mais completa, reduzindo assim o tempo de internação e recorrência de sintomas ou eventos.

Alguns estudos sugeriam benefícios da angioplastia de lesões não culpadas, mas vários trabalhos mostravam o contrário – aumento de re-infarto e revascularização (Am Heart J 2004;148:493), aumento de mortalidade (JACC Cardiovasc Interv 2010;2:22 / Am J Cardiol 2009;104:507).

Com isso, a atual diretriz americana recomenda não realizar angioplastia de lesões não culpadas – "angioplastia não deve ser realizada em uma artéria não relacionada ao IAM no momento da angioplastia primária, em pacientes sem comprometimento hemodinâmico." (III NE B). A última diretriz européia sugere não realizar angioplastia de artéria não culpada (IIa NE B).

O estudo PRAMI, apresentado no congresso europeu de cardiologia nessa semana e publicado no NEJM, avaliou essa questão.

Foram randomizados 465 pacientes com IAM com supra de ST randomizados em 5 centros da Inglaterra (3 pacientes com BRE). 234 foram randomizados para angioplastia preventiva (em lesões > 50% e passíveis de desobstrução), e 231 somente para angioplastia da lesão culpada. O tempo de seguimento médio foi de 23 meses.

Segundo esse estudo, angioplastar lesões críticas além da culpada pelo IAM reduz significativamente o risco de eventos adversos cardiovasculares maiores (MACE) – morte por causa cardiovascular, IAM não fatal ou angina refratária. Isso levou à interrupção precoce do estudo pelo DSMB (data and safety monitoring committee).

Mas essa redução de risco relativo de 65% se deu às custas de IAM não fatal e angina refratária. Houve uma tendência em redução de mortalidade cardiovascular, que não atingiu significância estatística. A redução de risco atribuível foi de 14% (desfecho primário).

Assim, os resultados do PRAMI sugerem o oposto do que nos diz as evidências anteriores. Ele será suficiente para mudar radicalmente as diretrizes? Talvez não. Devemos lembrar que houveram algumas limitações nesse estudo – não foi um estudo "cego" (o médico e o paciente sabiam se existiam ainda lesões não tratadas ou não), e o número de pacientes não foi tão expressivo. Além disso, foi realizado somente em um país, e pode haver diferenças regionais que devem ser levadas em conta. Mas acho que vai ser uma justificativa para aumentar bem a realização de angioplastia de artérias não culpadas em todo o mundo.

Referência: Wald DS, Morris JK, Wald NJ et al. Randomized trial of preventive angioplasty in myocardial infarction. N Eng J Med 2013; published on line on september 1.

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Sobre o autor

Fernando Figuinha

Fernando Figuinha

Especialista em Cardiologia pelo InCor/ FMUSP
Médico cardiologista do Hospital Miguel Soeiro - Unimed Sorocaba.
Presidente - SOCESP Regional Sorocaba.

4 comentários

  • ATC de lesões com placas estáveis, no cenário de SCA com supra de ST, pode instabilizar a placa mediante fatores inflamatório locais, tb aumenta o risco de dissecção…num quadro agudo pode ser catastrófico considerando possível reestenose tanto da art. culpada como da que submeteu-se a ATC "preventiva". Onera também drasticamente o tratamento… É realmente necessário mais estudos para excluir viés que porventura ocorreu nessa recente publicação

  • Deve tratar a lesão culpada. As outras lesões tem que ser posteriormente avaliadas, exceto em lesões muito críticas (acima de 90%) em vasos importantes. Acho que cada paciente tem que ser individualizado o tratamento. Depende de muitos fatores associados.

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