¿Angioplastia no sirve de nada en pacientes con coronariopatía crónica?

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Al inicio de 2018 fue publicado el estudio ORBITA que se propuso valorar el papel real de la angioplastia coronaria (ATC) en la disminución de síntomas de pacientes coronarianos crónicos. Después de la divulgación de los resultados, las opiniones de los cardiólogos en general se dividieron en dos polos:

1- El estudio prácticamente acaba el papel de la ATC en el paciente con E A C crónica (revise este editorial de Lancet)

2- El estudio tiene muchos sesgos y no va a mudar nada mi práctica clínica.

Cuál de las 2 versiones tiene más sentido? Para ayudar en la discusión del tema, pedí para que un cardiólogo clínico y un hemodinamista hicieran sus comentarios. Al final regresaré para mis consideraciones.

Texto de los Drs Eduardo Gomes Lima (Doctor en Ciencias por la FMUSP, Profesor Colaborador de la FMUSP, Médico Tratante de la Unidad de Ateroesclerosis InCor HCFMUSP) y Cristiano Bezerra (Doctor por la FMUSP y colaborador de Cardiopapers):

Recientemente, el estudio ORBITA ¹ llamó la atención de la comunidad médica y de la media laica. Se trata de un estudio randomizado, ciego, incluyendo 200 pacientes portadores de E A C uniarterial (con lesión igual o mayor a 70%) randomizados para ICP (n=105) o procedimiento placebo (n=95). La mayor proporción de los pacientes presentaba lesiones en DA (69%) y la mediana de FFR y iFR fue de 0,69 y 0,76 respectivamente. Además cerca de 59% presentaban angina CCS II. El resultado primario del estudio fue un incremento en el tiempo de ejercicio entre los grupos. El cálculo del número de individuos incluidos previo un incremento diferencial de 30 segundos entre los grupos, favoreciendo el grupo ICP. Resultados secundarios incluyeron mejora de la clase y frecuencia de angina, como de parámetros isquémicos en la ecocardiografía de stress. El procedimiento fue realizado utilizándose técnica padrón con uso de stents farmacológicos y, para garantía de adecuado cegamiento, fueron utilizados sedativos e aislamiento acústico.

Como resultados principal, no fue observada diferencia en el incremento del tiempo de ejercicio entre los grupos terapéuticos: 16,6 segundos (IC: 8,9 – 42 seg; p=0,200). Resultados secundarios como limitación física, frecuencia y clase funcional de angina, calidad de vida, tiempo para infra de 1 mm en la prueba de esfuerzo, score de Duke y VO2 pico también fueron semejantes entre los grupos. Sin embargo, hubo mejora de la isquemia documentada por ecocardiograma de estress de los pacientes sometidos a ICP en la valoración de movilidad segmentar (p 0,0011). Los autores concluyen que la ICP no mejoró la tolerancia al ejercicio cuando es comparado al procedimiento placebo en pacientes uniarteriales portadores de EAC estable.

Parte de la confusión acerca de este estudio sobreviene de una mala lectura o interpretación de los datos. Es preciso que entendamos algunos datos antes de emitir nuestra opinión:

1)Se trata de una población de uniarteriales por estimativa visual

El estudio ORBITA incluyó apenas pacientes uniarteriales anatómicos! Eso quiere decir que la valoración funcional realizada no era determinante en la inclusión del estudio. Salta a los ojos que la media de estenosis de los pacientes fue de 84,4% sin embargo la mediana de FFR, por ejemplo fue de 0,72 (intervalo interquartil 25-75 de 0,57 – 0,81). Eso significa que 25% de esos pacientes que realizaron FFR tenían FFR >0,8, o sea, sin evidencia de isquemia e no serían randomizados en el estudio FAME 2 ³, por ejemplo. Así, el concepto de revascularización adoptado en el ORBITA fue ¨guiado por anatomía¨, pero no ¨guiado por isquemia¨.

2)El resultado primario del estudio no fue angina.

A pesar de no haber encontrado diferencia en la frecuencia o clase de angina, vale recordar que el resultado primario considerado en el ORBITA fue tolerancia al ejercicio. Eso debe ser enfatizado porque buena parte de los comentarios sobre el presente estudio se concentra en la supuesta ¨ineficacia de la angioplastia en mejorar angina¨. El ORBITA no fue diseñado para eso. Además, cabe aquí la consideración de que la mayor parte de los pacientes randomizados eran poco sintomáticos, de forma que la revascularización podría no traducir en mejora considerable de este aspecto. Datos disponibles en el material suplementar, apuntan para el hecho de que antes de la randomización (después de la fase de 6 semanas de optimización terapéutica con antianginosos) 76% y 67% de los pacientes  en los grupos ICP y clínico respectivamente tenían angina CCS 0, 1 o 2.

Entendiendo la tolerancia al esfuerzo como entidad con múltiples variables envueltas, es fácil entender que el tratamiento de la obstrucción del vaso epicárdico de un individuo no necesariamente se traducirá en mejor capacidad física⁴.

3)La angioplastia resultó en mejora de la isquemia documentada.

Aunque no fuese criterio para inclusión en el estudio, si siquiera resultado primario del mismo, el hecho que la angioplastia cumplió su papel de mejorar la isquemia de forma objetiva. Vale resultar que aquí no estamos hablando de angina (a veces subjetiva, multi-factorial, modulada por umbral y percepción del dolor, etc.), pero si, de isquemia documentada por método de imagen. Estudios previos como COURAGE en su sub-estudio nuclear ⁵ ya demostraban la superioridad de la angioplastia en la reducción de área isquémica documentada (8,2 para 5,5% en la ICP y 8,6-8,1% en el brazo clínico; p< 0,0001).

Aquí vale una consideración fisiológica básica: La obstrucción del vaso epicárdico coronariano es apenas uno de los factores asociados a isquemia y angina (enfermedad de micro-circulación, variación de el tonus coronariano, etc.) tanto como para angina (vasoespasmo, síndrome X, etc.) que no sea la obstrucción coronariana por placa de ateroma.Así, podemos concluir que en un estudio randomizado y ciego, incluyendo pacientes uniarteriales anatómicos predominantemente pauci-sintomaticos, el tratamiento percutáneo mejoró la isquemia, pero no tradujo en mejora de capacidad física o angina.

En tiempos pós-ORBITA algunos cuestionan cuales serían los pacientes que se beneficiarían de ICP en el escenario de la EAC crónica o mismo si el presente estudio modificará las actuales directrices. Entiendo que las indicaciones de intervención coronaria permanecerán siendo las mismas: pro pronóstico (lesiones críticas envolviendo gran territorio de isquemia, no valorada  por el presente estudio) o en pacientes sintomáticos a pesar de tratamiento medicamentoso optimizado, preferencialmente lanzando mano de documentación objetiva de isquemia (revascularización guiada por isquemia) de forma invasiva (FFR/iFR) o no invasiva (cintilografía, test ergométrico, ecostress).

Regresando ahora para mi opinión (Dr Eduardo Lapa)

El estudio ORBITA llamó mucha atención primero por haber sido un SHAM control trial. ¿Qué es eso? Se trata de un estudio en que todos los pacientes son sometidos a un procedimiento, en el caso de cateterismo cardíaco. Pero apenas una parte de estos pacientes, como dicho, iba para angioplastia. La otra parte apenas realizaba una punción arterial, colocación del introductor, etc., pero no era sometida a ATC. La primera pregunta es: ¿Eso es ético? Sí. Varios estudios ya hicieron eso en cardiología, incluyendo implante de marcapaso definitivo en un paciente con síncope y dejarlo desconectado posteriormente. En estos casos son procedimientos quirúrgicos menores, con bajísimo riesgo de complicaciones. La lógica de cometer mitad de los pacientes de un estudio a esto se debe al hecho de muchas veces síntomas pudiesen ser influenciados por el efecto placebo de un procedimiento. ¿Quién nunca tuvo aquel paciente que reclamaba de dolor torácico con frecuencia y que después que se realizó el cateterismo diagnóstico (muchas veces sin ninguna lesión coronaria) quedó asintomático?

Ok, Segundo punto: ¿Por qué los investigadores usaron como resultado el tiempo que el paciente conseguía correr en la caminadora y no los síntomas de angina de los pacientes? Porque síntoma de dolor siempre es una cosa subjetiva. Por más que intentemos dejar la valoración subjetiva por uso de escalas como la CCS, eso no siempre es fácil de graduar. Ya el tiempo en el test ergométrico es bastante preciso, siendo una variable contínua (puedo decir que salió 90 s para 97 s después del tratamiento, por ejemplo).

Tercer punto; la pregunta a ser respondida por el estudio no es; angioplastia mejora síntomas/tiempo de esfuerzo de pacientes con EAC crónica máximamente medicados para angina? Y friso eso porque basta que veamos que los pacientes antes de la randomización usaban en media 3 medicamentos anti-anginosos. 3!!! ¿Y Ahí? basta que usted recuerde de los últimos pacientes que mandó para ATC debido a angina ¨refractaria¨. No sé ustedes, pero en la práctica (me incluyo e esta estadística) veo que la mayoría está usando apenas 1 o 2 angentes. Ejemplo: atenolol 5’ mg 2xd + nitrato. O algo de ese tipo. En el trabajo, el número medio de medicaciones antianginosas usadas por paciente era 2,9 (3 de forma redondeada) antes de la randomización. Las 3 medicaciones más usadas (datos del material suplementar) eran: betabloq (80% de los casos), anlodipino (90% de los casos) y nitratos de larga duración (65% de los casos). O sea, nada del otro mundo. Trimetazidina ni entraba en la lista de medicamentos, por ejemplo.

Cuarto punto: Ah, pero varios pacientes fueron sometidos a ATC mismo o FFR siendo sobre de 0,8. Vea bien, si usted tiene un paciente con angina CCS 2 a pesar del tratamiento clínico optimizado, lo envía para el cateterismo y tiene una lesión de 80% en la DA tercio medio y ninguna otra lesión, ¿usted va a pedirle al hemodinamista hacer un FFR de esa lesión? No>>> Nadie hace eso en la práctica. Se usa mucho FFR en pacientes multiarteriales o cuando hay duda si hay isquemia. No es el caso. ¿Pero por qué entonces hicieron FFR en este estudio? Probablemente por ser un estudio académico ellos lanzaron mano del mayor número de recursos posibles para estudiar a los pacientes, incluyendo eco stress, por ejemplo. O sea, ese argumento del FFR tiene lógica pero en la práctica cínica nadie pediría ese examen para un paciente visto en el trial. Hasta creo que cada vez más vamos a pasar a utilizar el FFR de forma rutinaria. Esto porque la evidencia de enfermedad micro-vascular como causadora de angina es cada vez más fuerte. Pero el hecho es que no es rutina usar FFR para paciente uniarterial con angina.

Quinto punto: Ah, pero hubo mejor de isquemia en los métodos complementares. Ok. Pero ya sabemos por un número grandes de estudios que ATC en el paciente crónico no disminuye IAM ni aumenta sobrevida. Punto. Siendo así, el único beneficio que podría traer al paciente sería mejora de síntomas. El paciente no quiere saber si la isquemia de él disminuyó 3%, 5% o 10%. Ya que eso no va a disminuir el riesgo de muerte/iam, él quiere saber si va a mejorar los síntomas. No mejoró.

Sexto punto: Bien, pero quiero ver alguien tener coraje de hacer eso en una lesión de DA proximal. Pues, hicieron. De los pacientes del grupo placebo 30% poseían lesión de DA proximal, por ejemplo.

Ok, pero ¿Y ahí? ¿Cuál es su conclusión del estudio? ¿ATC no sirve de nada o el estudio fue irrelevante y no muda nada mi práctica? Ninguno de los dos, en mi humilde opinión. Para mi práctica clínica lo que el estudio más altera es el concepto que de hecho tenemos que usar al máximo el arsenal terapéutico medicamentoso que tenemos a nuestra disposición para eliminar los síntomas del paciente antes de que consideremos intervención. El uso de 3 anti-anginosos antes de indicar una ATC definitivamente no es la regla en ningún lugar que conozco. Pero probablemente debería ser, por lo que vimos en el ORBITA. Los resultados del estudio refuerzan el hecho de que muchas veces directrices colocan grados de recomendación que no son los más correctos. ¿Cómo defender un grado de recomendación I en ATC en pacientes con E A C crónica después de un estudio bien realizado como este? Pero, obviamente no quiere decir que el procedimiento no tenga indicación. Ejemplo simple: Hay muchos pacientes que simplemente no utiliza los remedios adecuadamente. Si nos imaginamos un paciente con E A C crónica pura, entran ahí: AAS, estatina, bbloq, posiblemente un ieca. Coloquemos asociado a eso 2 anti-anginosos más. 6 medicaciones diferentes, algunas usadas mas de una vez al día. Muchos pacientes no van a usar todo eso adecuadamente y por eso van a persistir sintomáticos.

Resumiendo, como en la mayor parte de los escenarios, ni tanto al cielo, ni tanto al mar.

Referencias:

1.  Rasha Al-Lamee et al. Percutaneous coronary intervention in stable angina (ORBITA): a double-blind, randomised controlled trial. The Lancet (2017).
2. Boden WE, O’Rourke RA, Teo KK, et al., COURAGE Trial Research Group. Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease. N Engl J Med 2007;356:1503–16.
3. De Bruyne B, Pijls NH, Kalesan B, et al., FAME 2 Trial Investigators. Fractional flow reserve-guided PCI versus medical therapy in stable coronary disease. N Engl J Med 2012;367: 991–1001.
4. Hambrecht R et al. Percutaneous coronary angioplasty compared with exercise training in patients with stable coronary artery disease. Circulation. 2004;109:1371-78.
5. Shaw LJ, Berman DS, Maron DJ, et al., COURAGE Investigators. Optimal medical therapy with or without percutaneous coronary intervention to reduce ischemic burden: results from the Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation (COURAGE) trial nuclear substudy. Circulation 2008;117:1283–91