Imagem cardiovascular

Aplicaciones clínicas de angiotomografía coronaria en tiempos de COVID19

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Recomendaciones de la NASCI (Sociedad Norteamericana de Imagen Cardiovascular) para la angiotomografía coronaria (AngiotTC) durante el período de la pandemia debido a COVID-19

El NASCI publicó en los últimos días recomendaciones para el uso de métodos de imágenes cardiovasculares en el contexto de la pandemia COVID-19, en vista del crecimiento de los casos en todo el mundo sin un pronóstico exacto de cuándo alcanzaremos el pico de la epidemia, también teniendo en cuenta la escasez de equipo de protección personal (EPis) y el objetivo de minimizar la exposición de los profesionales de la salud. Por lo tanto, presenta situaciones con evidencia sólida en la que se sugieren alternativas para el uso de métodos de diagnóstico invasivos y semi-invasivos por metodología no invasiva, reduciendo los riesgos potenciales para el equipo de salud.

Estas son, por lo tanto, situaciones en las que la investigación no puede o no debe posponerse sin perjuicio del paciente.

   1. Dolor torácico agudo con troponina alterada y diagnóstico dudoso de infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (IAMSEST)

Justificación: Reduzca el uso de cineagiocoronariografía (CATE) que requiere precaución de aerosoles en sustitución de la angiotomografía coronaria (AngioTC) que requiere precaución de las goticulas. Los pacientes con COVID19 han documentado una alta incidencia de miocarditis (hasta el 7% de los casos en algunos estudios), por lo que el examen puede excluir la presencia de enfermedad coronaria. Alternativamente, dependiendo del grado de sospecha, también es posible realizar una evaluación del realce tardio por AngioTC en busca de un patrón no isquémico que pueda confirmar el diagnóstico. Recordando solo el cuidado con la función renal, ya que el volumen de contraste para esta investigación es mayor cuando se compara solo con la investigación coronaria.

   2. Dolor torácico agudo en pacientes con troponina inicial negativa y riesgo intermedio de enfermedad arterial coronaria (EAC)

Ya está bien documentado que el uso de AngioTC en este perfil del paciente reduce de forma segura la duración de la estadía en el hospital de forma segura, evitando observación prolongada para seriar marcadores de necrosis miocárdica. Por lo tanto,  disminuye la exposición del paciente a una posible infección en la sala de emergencias, especialmente en sectores donde no hay separación de pacientes en investigación de algun síndrome gripral.

   3. Pacientes que necesitan cardioversión urgente con indicación de excluir el trombo en la aurícula izquierda para la prevención del accidente cerebrovascular (AVC) relacionado con el procedimiento

Esta indicación permite reemplazar el uso de la ecocardiografía transesofágica (ECOTE), un procedimiento que requiere precaución de aerosoles, con AngioTC utilizando la fase tardía para excluir trombos en la aurícula y el apéndice auricular izquierdo. Las imágenes obtenidas por AngioTC son comparables a ECOTE en términos de precisión para detectar trombos.

   4. Pacientes con estenosis aórtica severa, con descompensación cardíaca y necesidad de reemplazo valvular urgente (quirúrgico o transcatéter).

El uso de AngioTC ya está bien establecido para el estudio de la elegibilidad del paciente para el reemplazo de la válvula transcatéter (TAVI) y su uso en el contexto actual reduciría la exposición del equipode salud. Además, el AngioTC previo al procedimiento puede guiar la decisión sobre qué tipo de procedimiento es el más adecuado (quirúrgico o percutáneo) según las características anatómicas presentes y, además, evaluar la presencia de estenosis coronaria proximal.

   5.  Paciente sintomático con disfunción valvular aguda (nativa o protésica) o sospecha de endocarditis

AngioTC con estudio funcional (incluyendo imágenes en movimiento – cine) es capaz de identificar fuentes de disfunción valvular relacionadas con la descompensación cardíaca, como trombos y vegetación. Además, permite la evaluación de la región peri-valvular, cambiando la indicación de tratamiento clínico a intervencionista. Por lo tanto, debido a su precisión similar para el diagnóstico de endocarditis / vegetación, puede usarse en lugar de ECOTE en el contexto de salud actual.

   6.  AngioTC (protocolo de triple descarte – triple rule out ) para pacientes con dolor torácico agudo con infección sospechada o confirmada por COVID19

Contrariamente a las indicaciones anteriores, esto no presenta evidencia científica sólida y se basa solo en la justificación de la exposición y la opinión de expertos. Como se sabe, los pacientes con sospecha o confirmación de covid pueden someterse a exámenes tomográficos, a veces dirigidos secuencialmente al parénquima pulmonar preferentemente. Estos mismos pacientes, como ya se mencionó, tienen un mayor riesgo de eventos inflamatorios miocárdicos e isquémicos. Además, los estudios observacionales sugieren un aumento en la incidencia de fenómenos tromboembólicos en estos pacientes. Por lo tanto, dependiendo de la presentación clínica inicial o durante la hospitalización del paciente, puede ser necesario investigar las diversas complicaciones de la enfermedad. De modo que, Para minimizar la exposición de los profesionales de la salud y las repetidas pruebas de diagnóstico que limitan la productividad del sector de diagnóstico debido al proceso de descontaminación en la sala de examen, se justificaría un enfoque más integral. Obviamente, esta decisión debe tomarse caso por caso, teniendo en cuenta el estado clínico y las probabilidades pre – test. Además, debe considerarse que este protocolo utiliza la inyección de un mayor volumen de contraste (~ 30% adicional) y el riesgo de disfunción renal debe considerarse, especialmente porque hay descripciones de casos de insuficiencia renal en pacientes con COVID19.

Comentarios del autor:

La pandemia de COVID19 trajo numerosos desafíos a los sistemas de salud en todo el mundo, no solo debido a la explosión en el número de casos y la presión sobre la capacidad del servicio, sino también debido a la exposición directa de los profesionales de la salud con la grave escasez de equipos de protección personal.

Por lo tanto, buscamos medidas que satisfagan las necesidades mencionadas anteriormente sin reducir la precisión diagnóstica tanto para pacientes con COVID19 como para pacientes con enfermedades cardiovasculares habituales. Las indicaciones 1 a 5 presentan evidencia científica sólida, que se aplica sistemáticamente incluso antes de la vigencia de la pandemia y, en este contexto, ganan aún más fuerza por las razones ya explicadas. El  protocolo triple descarte (indicación 6) es quizás la más controvertida y se basa únicamente en la opinión de expertos, considerando aspectos específicos en pacientes con o sospecha de infección por COVID 19.

Finalmente, vale la pena comentar sobre pacientes bajo investigación por enfermedad coronaria estable. Para estos pacientes, siempre que sea posible, la recomendación es posponer la realización de exámenes de investigación, excepto en situaciones en las que el clínico considere que la información es esencial para la conducta.

Ejemplos prácticos:

– Paciente femenina joven, sin factores de riesgo, que se había sometido a una prueba de ejercicio positiva para un gimnasio, pero asintomática y con buen rendimiento físico, tiene una baja probabilidad de pre-prueba de enfermedad coronaria y debe ser tratada clínicamente y esperar la normalización de los servicios de salud para una posible investigación. definitivo

– El paciente masculino de mediana edad con antecedentes familiares de EAC, diabético, con antecedentes de síncope, debe realizar una investigación previa. En este caso, la elección del método complementario debe tener en cuenta la calidad de la información que se puede obtener con el estudio, en vista de las limitaciones relacionadas con las características del paciente y la disponibilidad para realizarlo. 

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Williams Roberto Lata Guacho

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