Valvopatias

¿Atención sobre los cambios en la nueva guia Americana sobre Valvulopatías?

Tiago Bignoto
Escrito por Tiago Bignoto

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Semanas anteriores comentamos los cambios generales de la nueva guia Americana de Valvulopatías  en otro post . Aquí hablaremos de enfermedades valvulares específicas.

Estenosis aórtica

Aquí, es sin duda la parte más extensa de la guía relacionada específicamente con la enfermedad de las válvulas cardíacas y merece atención.

Ante la medición de un gradiente discordante de la área valvar, la famosa estenosis aórtica de bajo gradiente, es imprescindible controlar la presión arterial (PA) adecuadamente , ya que esta puede ser la causa de la medición discordante. En el caso de PA normal, como nivel de indicación IIa queda el uso  de la dobutamina en estadios de bajo gradiente (D2), así como la relación de velocidades entre la válvula aórtica y el tracto de salida del VI (D2 y D3) y el uso del calcio de la válvula aórtica (D3).

Si no recuerdas esta historia de las etapas D1, D2 y D3, te ayudamos:

Sobre el uso de tratamiento farmacológico en la estenosis aórtica, el uso de estatinas para la prevención primaria o secundaria de la EAC es de clase I, pero no tiene ninguna indicación para retrasar la progresión de la EAo .

Lo más curioso de esta parte es la indicación IIa de utilizar IECA o BRA en pacientes sometidos a TAVI . Algunos estudios han mostrado una reducción en la mortalidad, pero todavía me parece que es un hallazgo en las publicaciones que necesitaría más investigación.

Como es la enfermedad más tratada, traemos un resumen de las indicaciones de intervención:

  • Clase I: estadio C2 y todas las D.
  • Clase I: estadio C1 más otra indicación de cirugía cardíaca.
  • Clase IIa – C1 con prueba de esfuerzo sintomática (extraño, ¿no sería una etapa D?)
  • Clase IIa – estadio C1 con BNP> 3x o velocidad> 5 m / so progresión de la lesión a (> 0,3 m / s / año)
  • Clase IIb: estadio C1 y FEVI <60%.

El punto más controvertido de la guía es quizás el que se discutirá ahora, que es la indicación de igualdad entre TAVI e intercambio quirúrgico en pacientes quirúrgicos de bajo riesgo mayores de 65 años .

La gran controversia está en la edad, porque la media de los pacientes incluidos en las recientes publicaciones de PARTNER 3 y Evolut Low Risk se sitúa entre los 71-72 años. Pero si leemos el artículo, vemos que la inclusión se dio en pacientes mayores de 65 años.

¿Y cuál es entonces la preocupación general? La durabilidad de la prótesis implantada. Todavía no tenemos estudios de cohortes de acompañamiento prolongado de pacientes con TAVI mayores de 15 a 20 años para garantizar la durabilidad. Al parecer parecen resistentes, pero colocarlas al nivel de igualdad de las prótesis implantada de forma convencional podría ser similar, pero reafirmo , puede ser algo precipitado.

En pacientes con válvula aórtica bicúspide, la indicación de TAVI es menor, nivel de indicación IIb debido a las dificultades técnicas del implante por anatomía asimétrica e intensa calcificación.

En cuanto a la concomitancia entre EAC y Estenosis Aórtica, en la intención de TAVI, el árbol coronario debe ser evaluado con AngioTC o coronariografía. En casos de lesión grave de tronco, la angioplastia debe preceder al TAVI y en caso de lesiones complejas con puntaje SINTAX superior a 33, la cirugía convencional es la elección frente al TAVI, si el riesgo lo permite, claro.

Insuficiencia aórtica

Lo que llama la atención en esta parte de la directriz es que la indicación de caída de la FEVI para convertirse en C2 es ahora del 55% . El diámetro sistólico de 50 mm o indexado de 25 mm también indica, pero a un nivel inferior, IIa y el diámetro diastólico mayor de 65 mm es IIb.

Al contrario de algunas publicaciones sobre la implantación de TAVI en insuficiencia aórtica y su viabilidad, la guía americana contraindica el procedimiento. En el texto de la directriz hay una explicación relativamente débil de este aspecto.

Estenosis mitral

Dos puntos de relevancia en esta parte de la guía, la indicación de ecocardiografía con estrés físico en la discrepancia entre hallazgos ecocardiográficos y manifestaciones clínicas y la indicación de Valve-in-MAC en casos de calcificación severa del anillo mitral y reducción del área valvular en casos de alto riesgo quirúrgico (aún con un nivel de indicación bajo – IIb).

Insuficiencia mitral

La etiología primaria no trajo muchas novedades, pero en la secundaria logramos ver algunos puntos. En la clasificación de gravedad, el parámetro fracción regurgitante superior al 50% se utiliza como lesión importante, muy probablemente debido a los datos ecocardiográficos encontrados en el COAPT.

En cuanto a la indicación de intervención con MitraClip en esta etiología, pacientes que siguen las indicación del COAPT   ganan indicación nivel IIa. En la etiología del ensanchamiento del anillo mitral por presencia de FA, la indicación de intervención es menor, IIb.

Insuficiencia tricuspídea

Aquí también encontramos novedades sobre las últimas guias. La presencia de um insuficiencia tricúspidea (IT) severa concomitante con una indicación en el lado izquierdo tiene una clara indicación de abordaje en el mismo momento quirúrgico, pero si encontramos solo dilatación del anillo por encima de 40mm, la indicación se vuelve menor, IIa.

Un punto muy contradictorio está en la indicación de pacientes con IT primario estadio D. A diferencia de lo que vemos siempre, no encontramos una indicación de intervención tan clara, quedando solo como IIa. La misma fuerza que encontramos en las IT secundarias aisladas. De hecho, esta similitud de las dos patologías no parece tener mucho sentido.

Aún causando extrañeza, el estadio C primario IT tiene solo una indicación IIb, es decir, una indicación débil, aunque sea primaria.

La guia llama la atención al separar los casos que ya han sufrido una intervención previa. Los pacientes con IT funcional que ya han sido intervenidos en el pasado sólo tienen indicación de reintervención IIb.

Prótesis

En la sesión de prótesis, la indicación entre biológico o mecánico es muy similar a lo que ya se estaba utilizando. La única diferencia es que, como ocurrió en la indicación de TAVI, aquí el límite superior de edad también aumentó a 65 años para indicar bioprótesis.

De todos modos, la combinación de warfarina y AAS en la prótesis mecánica se eliminó de la clase I y pasó a IIb, pero para mantener la discusión en esta parte de la guía, el uso de AAS aislado en bioprótesis ahora es IIa.

Las bioprótesis en posición mitral están indicadas IIa para el uso de anticoagulantes orales durante 3-6 meses.  La prótesis mecánica de Onx hay recomiendación (IIb) para utilizar anticoagulantes orales durante 3 meses y solo después de AAS cuando se implanta en posición aórtica. Esto provoca mucha discusión en la comunidad científica, ya que las publicaciones sobre el tema son muy frágiles.

La novedad es la indicación de anticoagulación en prótesis TAVI durante los 3 meses posteriores a la implantación en caso de bajo riesgo de sangrado (IIb), que, de hecho, es poco utilizado en la práctica.

El tratamiento percutáneo de las disfunciones de prótesis se resume a continuación:

Las lesiones estenóticas o regurgitativas de las bioprótesis, en situaciones de alto riesgo quirúrgico, pueden tratarse mediante el método Valve-in-Valve (IIa). Con el mismo nivel de indicación se encuentra el cierre percutáneo de regurgitación paraprotésica (Fugas) en pacientes de alto riesgo quirúrgico.

Por último, no hay indicios de cierre de la orejuela auricular izquierda durante la cirugía por alguna valvulopatía en ausencia de fibrilación auricular .

Conclusión

Como podemos ver, hubo una serie de cambios que merecen su atención. Le recomendamos encarecidamente que lea la publicación completa disponible en los sitios web de AHA y JACC.

Si desea profundizar en el tema y buscar datos de discusión de publicaciones que respaldaron la toma de decisiones de esta guía, asegúrese de seguirla aquí en CardioPapers y en www.thevalveclub.com.br

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