Coronariopatía Emergências

¿Aún debo esperar 5 días después de suspender el Clopidogrel para operar un paciente?

Escrito por Remo Holanda

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Aproximadamente el 10-15% de los pacientes ingresados ​​con síndromes coronarios agudos (SCA) van a necesitar cirugía de revascularización miocárdica (CRM) durante la misma estancia hospitalaria. Cómo es común, si han recibido clopidogrel antes de la cinecoronariografía (por tanto, antes de que se conozca la anatomía para indicar cirugía o no), se debe esperar al menos 5 días después de la suspensión del medicamento para proceder con una cirugía segura, evitando el sangrado durante el procedimiento.  Esta recomendación se basa en varias guías clínicas y también está descrita en el empaque del medicamento. Sin embargo, no se lleva en consideración que muchos pacientes pueden recuperar la actividad plaquetaria mucho antes de ese plazo.  La siguiente figura resume cuánto tiempo antes debemos suspender los medicamentos antiplaquetarios antes de las cirugías electivas.  En el caso del ácido acetilsalicílico (AAS) en prevención secundaria, se mantiene la medicación en caso de CRM.

Un trabajo realizado por investigadores del Instituto do Coração de la Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo y publicado recientemente en el Journal of American College of Cardiology, nos presenta una nueva información sobre este tema1.  Nakashima y colaboradores, estudiaron 190 pacientes ingresados ​​con SCA, que habían recibido una dosis de carga de clopidogrel y tenían indicación de CRM, después de la cinecoronariografía.  Los pacientes fueron asignados aleatoriamente para dos estrategias.  El grupo control era sometido a CRM, luego de esperar los 5 días tradicionales posteriores a la suspensión de clopidogrel.  Ya en el grupo de intervención era realizado un test de reactividad plaquetaria (Multiplate Analyzer® de Roche Diagnostics) diariamente después de la suspensión de clopidogrel.  En el momento que el paciente se recuperaba de la inhibición plaquetaria, la cirugía era autorizada.  El objetivo primario del estudio fue el sangrado del tubo torácico en las primeras 24 horas después de la cirugía.  Así, la estrategia guiada por el test de reactividad plaquetaria tuvo una tasa de sangrado igual a la estrategia habitual (mediana 350 ml frente a 350 ml; p de no inferioridad <0,001), además de que los pacientes fueron sometidos a cirugía un día antes.  Además, se evidenció una reducción del 11% en gastos hospitalarios (tomando en cuenta el costo del examen laboratorial) en el grupo de intervención.

¿Cómo estos resultados nos ayudan en la práctica clínica?

En primer lugar, se refuerza el hecho de que existe una gran variabilidad en la respuesta individual al clopidogrel y que quizás la estrategia tradicional de «lo mismo para todos» no es la ideal.  En segundo lugar, por primera vez un ensayo clínico aleatorizado muestra la utilidad de evaluar la reactividad plaquetaria de rutina en pacientes que usan clopidogrel, con el propósito de programar una intervención quirúrgica.  Este estudio no tuvo el poder suficiente para comparar con otros objetivos primarios como muerte o hemorragia grave, con las dos estrategias; de tal manera que nuevos estudios son bienvenidos y de preferencia con mayor número de pacientes.  Además, este estudio no incluyó pacientes en uso de ticagrelor. Sabiendo de este último, que al ser un bloqueador reversible del receptor de ADP, tiene un periodo más corto de suspensión que el clopidogrel (alrededor de 3 a 5 días).  A pesar de esto, el estudio de Nakashima es sumamente importante, ya que nos trae una nueva herramienta que nos puede ayudar en el manejo de nuestros pacientes con SCA.  Así, al disponer de esta prueba laboratorial, una estrategia para evaluar la reactividad plaquetaria después de la interrupción del clopidogrel, con el fin de programar la CRM para el paciente con SCA, demostró ser segura, costo-efectiva y, por lo tanto, debe considerarse.

REFERENCIA

  1. Nakashima CAK, Dallan LAO, Lisboa LAF, Jatene FB, Hajjar LA, Soeiro AM, Furtado RHM, et al. Platelet Reactivity in Patients With Acute Coronary Syndromes Awaiting Surgical Revascularization J Am Coll Cardiol 2021; 77:1277–86.

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Remo Holanda

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