Coronariopatia Emergências

AVC isquêmico na vigência de IAM com supra de ST: e agora?

Andre Lima
Escrito por Andre Lima

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Post escrito por Felipe Moreno, Especialista em Cardiologia pelo PROCAPE (UPE) e Pós-graduando em Ecocardiografia pela ECOPE/ Universidade Católica de Pernambuco. Paciente do sexo feminino com 42 anos de idade deu entrada na emergência com quadro de IAM anterior Killip III. Realizado cate de emergência.

 

O vídeo corresponde a uma cinecoronariografia na projeção OAD caudal, onde percebe-se uma imagem negativa no TCE, sugestiva de trombo. Após a primeira injeção de contraste, o trombo migrou proximalmente e embolizou para o SNC, culminando em um AVCi extenso.

O que fazer para tratar a isquemia do SNC em vigência de IAM?

A resposta é mais complicada do que parece! Por isso resolvemos fazer uma breve revisão sobre complicações neurológicas relacionadas ao cateterismo cardíaco.

O mecanismo do AVC isquêmico está diretamente relacionado ao próprio cateterismo cardíaco. Os principais mecanismos são embolização de trombos formados nos cateteres e fios-guia utilizados no procedimento ou do ventrículo esquerdo em pacientes com aneurisma de VE; embolização de debris compostos por cálcio ou partículas de colesterol de placas ateroscleróticas durante a manipulação do cateter na aorta ascendente, arco aórtico ou valva aórtica; e mais raramente, de trombo ocluindo coronária ou enxertos de safena que são embolizados durante injeção vigorosa de contraste (caso acima) ou durante a tentativa de tromboaspiração.

Uma coorte retrospectivo realizado no Wahsington Hospital Center, entre 2002 e 2015, mostrou que o AVC e AIT relacionados à ICP são complicações relativamente raras, com uma taxa anual de eventos de 0,43% ± 0,12 (AVCi correspondendo a 0,37%).

Essa complicação está associada a um aumento na mortalidade intra-hospitalar e no primeiro ano pós-procedimento. As variáveis independentes associadas ao AVC pós-ICP ou AIT foram o uso de BIA, AVC prévio e raça afro-americana.

Em um estudo realizado em um hospital universitário terciário no Brasil com 8000 pacientes que realizaram cineangiocoronariografia ou angioplastia coronária entre 2013 e 2014, a taxa de AVC/AIT foi de 0,15%.

Como tratar?

Agora que entendemos que nem toda embolia cerebral é causada por um trombo, sabemos que a trombólise química nem sempre será eficaz ou viável. Além disso, sempre devemos descartar AVC hemorrágico, principalmente na vigência de antiplaquetários e anticoagulação para realização do procedimento.

Temos que lembrar que, além do AVCi causado pela migração do trombo coronariano, essa paciente estava em vigência de um IAM anterior.

Na suspeita de AVC durante o procedimento, uma avaliação neurológica de urgência deve ser solicitada.

Os principais tratamentos são por neurointervenção ou trombólise.

Caso o hospital disponha de neurointervencionista, a trombectomia mecânica é indicada principalmente em AVCi extensos, com oclusão de grandes artérias proximais da circulação anterior. Possui uma recomendação mais forte que os trombolíticos no cenário de AVCi + IAM, desde que preencha todos os critérios de eleição (Classe I, Nível de evidência A).

Uma outra opção seria a trombólise por via endovenosa. Segundo a AHA, o uso do rTPA no AVCi com história de IAM recente (últimos 3 meses) torna-se contraindicação relativa ao uso de trombolítico.

As principais preocupações consistem em:

  1. Embolização sistêmica: Pacientes pós IAM podem abrigar trombos no VE e estes podem causar embolização após a sua lise.
  2. Hemopericárdio: Pericardite pós IAM pode se transformar em hemorragia pericárdica
  3. Rotura cardíaca: a lise do coágulo de fibrina dentro da parede necrótica pode levar a rotura miocárdica.

Recomendações AHA/ASA (2018):

1.     Pacientes com IAM e AVCi agudo concomitantes: Tratamento venoso com rTPA na dose apropriada para isquemia cerebral, seguida pela ATC primária (Classe IIa, nível de evidência C)

 

2.    Pacientes com AVCi agudo e história de IAM nos últimos 3 meses:

·      Tratamento com rTPA em IAM SSST (Classe IIa; Nível de evidência C).

·      Tratamento com rTPA em IAM CSST de parede inferior ou de VD (Classe IIa; Nível de evidência C).

·      Tratamento com rTPA em IAM CSST de parede anterior (Classe IIb; Nível de evidência C).

 

As doses necessárias do rTPA são diferentes para o leito vascular cerebral e o coronariano. No IAM a dose é superior, aumentando o risco de transformação hemorrágica do AVC.

 Temos que levar em consideração que a ATC primária é o tratamento de primeira linha para IAMCSST, mesmo na situação de um AVCi concomitante.

A opção então seria administrar o trombolítico na dose para reperfusão cerebral e seguir com ATC para a reperfusão coronariana.

 Mas a punção arterial não é contraindicação para trombólise? As diretrizes citam a punção arterial recente em sítio não compressível como contraindicação relativa. As vias utilizadas para o cateterismo cardíaco são a radial e femoral, sítios facilmente compressíveis.

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Sobre o autor

Andre Lima

Andre Lima

Editor do site --
Especialista em Cardiologia pela SBC e InCor/ USP --
Especialista em Ecocardiografia pela SBC e InCor/USP --
Especialista em Terapia Intensiva pela AMIB --

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