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Você está de plantão na sala vermelha e recebe paciente do sexo masculino, 60 anos, com relato de mal estar seguido de síncope em casa. É realizado o seguinte ECG na entrada:
Resposta:
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Ao batermos o olho, vemos um ritmo bradicárdico. Nota-se uma frequência ventricular em torno de 40 bpm com QRS largo e morfologia de BRE e ondas P regulares em frequência em torno de 100 bpm. As ondas P não se correlacionam com os QRS, ou seja, estão dissociados – não há condução dos átrios para os ventrículos. Temos então o diagnóstico de bloqueio atrioventricular total!
Diagnóstico eletrocardiográfico feito… E agora? O que fazer?
O BAVT possui diversas causas possíveis, que incluem fibrose idiopática, doenças cardíacas crônicas subjacentes (como doença isquêmica, doença de Chagas) ou trauma relacionado a algum procedimento invasivo. Além disso, algumas medicações podem estar associadas, como antiarrítmicos e digoxina.
Independente da causa, a definição da conduta imediata depende da presença ou não de sinais de instabilidade hemodinâmica.
Consideram-se sintomas de instabilidade hemodinâmica:
- Hipotensão;
- Dor torácica anginosa;
- Alteração do nível de consciência;
- Sinais de má perfusão;
- Insuficiência cardíaca aguda;
De acordo com os guidelines da AHA, o fluxograma de atendimento à bradicardia indica que pacientes sintomáticos podem ser tratados inicialmente com atropina e, caso não haja resposta, podem ser tentadas drogas como dopamina e epinefrina. Na maioria das vezes, o suporte medicamentoso não será efetivo nesses pacientes, sendo necessário o uso de marcapasso.
Com certa frequência, os pacientes com BAVT precisarão de suporte com marcapasso. A estimulação transcutânea pode ser mais rápida, embora a captação elétrica e mecânica nem sempre seja efetiva. Se a estimulação transcutânea não for bem sucedida, é necessário um marcapasso transvenoso.
A principal razão para a estimulação cardíaca temporária é tratar sintomas graves e/ou instabilidade hemodinâmica devido a uma bradicardia, ou para prevenir uma potencial deterioração resultando em instabilidade hemodinâmica.
Já em pacientes estáveis, é razoável manter o paciente monitorizado e solicitar uma consulta com especialista para avaliação de implante de marcapasso definitivo.
Também faz parte do atendimento a esse tipo de paciente a realização de outros exames complementares. Solicitar painel metabólico básico para a correção de possíveis anormalidades eletrolíticas, dosar de troponina para avaliar a presença de isquemia, dosar nível de digoxinemia em pacientes que usam digoxina para excluir toxicidade pela droga, avaliar a presença de doença cardíaca estrutural e, principalmente em nosso meio, solicitar sorologia para doença de Chagas.
Nosso paciente em questão tinha sorologia de Chagas positiva e apresentava sinais de baixo débito na entrada. Foi passado marcapasso transvenoso e, posteriormente, realizado implante de marcapasso definitivo.
Fontes:
Part 3: Adult Basic and Advanced Life Support: 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. 21 Oct 2020
https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000916Circulation. 2020;142:S366–S468
