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Durante o congresso da sociedade europeia de cardiologia de 2019 foi lançado um posicionamento sobre cardiomiopatia periparto (CMPP) baseado no registro do Euro observacional Research Programme (EORP) que reuniu 750 casos. Temos algumas novidades e outras reafirmações. Vamos aos pontos chaves:
- Critérios diagnósticos: FE < 45%, o critério temporal (do último mês de gestação até os primeiros meses do puerpério) e não haver outra causa atribuível (diagnóstico de exclusão);
- Sobre o diagnóstico de exclusão: é difícil o diagnóstico de uma IC prévia latente que descompensa pela sobrecarga hemodinâmica da gravidez, assim como é difícil identificar pacientes com cardiomiopatia periparto e sintomas leves (sub diagnosticadas) que no futuro desenvolverão IC clínica;
- A diferença étnica é marcante: 1:100 na Nigéria e 1:299 no Haiti x 1: 1.500 na Alemanha e 1: 10.000 na Dinamarca. O predomínio é em afrodescendentes inclusive com tendência a abrir o quadro com maior gravidade;
- Na fisiopatologia se aceita uma combinação de predisposição (15 a 20% de pacientes com genes identificados como indutores de cardiomiopatia) e o desbalanço sistêmico na angiogênese / endotélio, particularmente o estresse oxidativo da clivagem do hormônio prolactina em fragmentos pequenos (16-KDa) que é antiangiogênica e causa dano ao endotélio e aos miócitos;
- Existe uma correlação entre CMPP e pré-eclampsia que se observa pela elevação do sFLt-1 que ocorre nas duas entidades;
Já ouviu falar na história de usar bromocriptina para cardiomiopatia periparto?
- O tratamento de bloqueio da prolactina com bromocriptina é atualmente classe IIb. Em pacientes com disfunção “menos grave” (FE > 25%) fazer 2,5mg 1x ao dia por 7 dias e pacientes com FE ≤ 25% fazer 2,5mg 2x ao dia por 2 semanas e após 2,5mg 1x ao dia por mais 6 semanas. A alternativa é a cabergolina (0,5mg 2cp dose única) que já está no novo posicionamento brasileiro de cardiopatia e gravidez
- A indicação do bloqueio da prolactina se baseia em estudos pequenos, sem robustez, falta ainda estudo randomizado grande e bem desenhado para tal indicação;
- Pacientes que ficaram com lesão residual não devem engravidar novamente;
- A taxa de pacientes que evoluem para transplante cardíaco é de 2 – 7%;
- Existe 2 momentos para definir o tratamento medicamentoso: 1) paciente com CMPP antes do parto (gestantes) deve evitar IECA / BRA, sacubitril/valsartana, Espironolactona e ivabrdina. 2) paciente com cardiomiopatia periparto após o parto (puérperas), que são a grande maioria, pode usar qualquer medicação do tratamento atual de IC, somente há restrições em pacientes amamentando (vide Tabela);
- Betabloqueadores, IECA / BRA e Espironolactona devem ser mantidos por 12 a 24 meses. A sequência da retirada das drogas deve ser a seguinte: 1ª espironolactona, 2ª IECA / BRA e 3ª betabloqueadores.
Cabe ressaltar que ainda há muito a se definir ainda sobre a cardiomiopatia periparto, ainda estamos engatinhando, talvez pela relativa raridade desta doença nos países desenvolvidos. Aqui no Brasil estamos fazendo o bloqueio da prolactina (Bromocriptina ou cabergolina) em vários centros com bons resultados e alguns poucos casos publicados.
