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O tratamento clínico da insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr) possibilitou um avanço significativo na sobrevida e qualidade de vida dos pacientes, principalmente a partir da década de 90. A tríade betabloqueador, inibidor da ECA/bloqueador do receptor de angiotensina (BRA) e antagonista mineralocorticoides (AMR), se consolidaram como tratamento padrão e “obrigatório” no manejo da ICFEr. A despeito dos inúmeros benefícios demonstrados tanto em estudos científicos quanto na prática clínica, a incidência da IC vem aumentando nos últimos anos e é causa líder de internações no mundo.
Recentemente, novas drogas têm sido testadas com objetivo de agregar e consolidar o tratamento medicamentoso da ICFEr. Nessa linha, os inibidores do cotransportador sódio-glicose (iSGLT2) e o sacubitril/valsartana demonstraram benefícios comparáveis e até mais robustos em relação as drogas já conhecidas, levantando uma dúvida sobre a manutenção ou mudança do “tratamento padrão” priorizando essas novas drogas.
Uma recente perspectiva publicada questionou a sequência de tratamento na qual se inicia com um IECA/BRA seguido de um betabloqueador, após um AMR e só então com as novas drogas o sacubitril/valsartan e após o iSGLT2 (figura 1). Segundo o artigo, a abordagem tradicional faz com que o cardiologista priorize as doses alvos antes de iniciar uma nova medicação demorando no mínimo 6 meses para alcançar o tratamento máximo otimizado podendo comprometer a melhora do paciente e aumentar as chances de uma hospitalização.
Uma nova estratégia foi proposta baseando-se no impacto individual de cada classe independente da dose utilizada, visto que o benefício pode ser alcançado mesmo com doses baixas das drogas. O objetivo então seria manter todas as medicações, mesmos em baixas doses, e completar a terapia com as 4 classes de drogas em até 4 semanas.
A ordem começa com betabloqueador e SGLT2i. O betabloqueador é a medicação mais efetiva no tratamento da ICFEr e os SGLT2i apresentam um efeito marcante na redução de hospitalizações por IC e uma ação diurética precoce podendo atenuar a piora dos sintomas que podem cocorrer com o início dos betabloqueadores. Após 1 – 2 semanas poderia iniciar a terceira classe de medicação que seria o sacubitril/valsartan (se o paciente apresentar uma pressão arterial sistólica < 100 mmHg os autores sugerem uma avaliação de tolerância em relação a hipotensão com IECA antes do início do sacubitril/valsaratan). E, após 1 – 2 semanas, seria possível iniciar o AMR se os exames laboratoriais (função renal e potássio) forem favoráveis. (figura 2)
Esse sequenciamento, segundo o artigo, maximiza a probabilidade que terapias eficazes sejam implementadas, prevenindo rapidamente as mortes e hospitalizações e aumentando a tolerabilidade de tratamentos simultâneas ou subsequentes.
Apesar de ter um racional bem delineado esse artigo vai de encontro com as recomendações das diretrizes atuais. Tanto a diretriz americana quando a europeia de insuficiência cardíaca ainda consideram o início do sacubitril/valsartan e dos SGLT2i na persistência dos sintomas de IC a despeito da terapia medicamentosa otimizada com IECA/BRA, betabloqueador e AMR. Os estudos científicos não testaram os sacubitril/valsartan ou os SGLT2i como drogas de primeira linha e talvez esse seja o maior obstáculo para a mudança dessa sequência. Na prática clínica a dúvida também existe e os especialistas anseiam por novas evidências na tentativa de responder uma questão tão complexa.
Referências
