Esta publicação também está disponível em:
Português 
Español
O que fazer quando o paciente tem indicação de cirurgia de Revascularização do Miocárdio (RM), porém tem doença renal crônica avançada? Ou quando há aterosclerose importante com calcificação da aorta ascendente? Ou ainda, história de acidente vascular cerebral (AVC)? Há mais de 2 décadas se discute a melhor forma de minimizar as conhecidas – e temíveis – complicações associadas ao uso de circulação extra-corpórea (CEC) em cirurgias cardíacas.
Com a criação de estabilizadores cardíacos e shunts intra-coronários, tornou-se possível realizar a Revascularização do Miocárdio sem CEC de forma mais segura e eficaz. Dessa forma, era natural imaginar uma queda na incidência de eventos graves como AVC, infarto agudo do miocárdio (IAM), insuficiência renal aguda (IRA) e redução da mortalidade operatória.
No entanto, meta-análises de estudos randomizados realizadas no início da experiência não comprovaram redução de mortalidade, IAM ou reintervenção coronária ao comparar RM com e sem CEC. A estratégia sem CEC foi superior, contudo, em relação a sangramento pós-operatório, transfusão sanguínea, incidência de fibrilação atrial, AVC, uso de inotrópicos, infecção de ferida operatória, tempo de ventilação mecânica, tempo de internação em UTI e tempo de internação hospitalar.
Analogamente, em 2012 uma meta-análise da Cochrane com 10.716 pacientes demonstrou superioridade de técnica com CEC, com melhor sobrevida provavelmente associada ao maior número de anastomoses realizadas nesse grupo. Não houve diferença entre as taxas de AVC ou IAM. A longo prazo o estudo mostrou maior mortalidade por todas as causas no grupo de pacientes submetidos a cirurgia sem CEC, sugerindo que essa estratégia deve ser reservada para pacientes com contraindicações à canulação da aorta ou à CEC.
Dentre os fatores prognósticos após RM, a revascularização completa e a patência do enxerto receberam destaque nos estudos randomizados Gopcabe, Rooby e, o maior deles, o Coronary. Foi visto que, apesar da evolução de técnicas e instrumental cirúrgico nas últimas décadas, as cirurgias sem CEC resultaram em menos enxertos e menos anastomoses que cirurgias com CEC. Também foi comprovada menor patência dos enxertos tanto de veia safena quanto de artéria torácica interna esquerda na estratégia sem CEC. Além disso, Coronary e GopCabe mostraram maior necessidade de reintervenção coronária em 30 dias. Sabe-se que a presença de isquemia residual está associada a pior sobrevida a longo prazo, assim a pior qualidade da revascularização sem CEC pode justificar o aumento de mortalidade do grupo sem CEC nesses trials.
Outro detalhe importante avaliado foram as taxas de conversão intraoperatória. Enquanto a conversão do planejamento com CEC para sem CEC é realizado antes da canulação, de forma programada e portanto não acarreta risco, a conversão para a estratégia com CEC está associada a maior morbidade e mortalidade, uma vez que costuma ser realizada na urgência, muitas vezes motivada por instabilidade hemodinâmica ou sinais isquêmicos do coração. Nos estudos randomizados citados, a taxa varia em torno de 10% (Coronary 7,9% Gopcabe 9,8 e Rooby 12,4%). Esse fator pode ter associação com o pior desempenho observado na cirurgia sem CEC.
Recentemente foi publicada a análise de um subgrupo do estudo Excel – que testou Intervenção percutânea versus Cirurgia em pacientes com lesão de tronco de coronária esquerda de risco leve a intermediário, com resultados semelhantes entre as estratégias. No grupo de 923 pacientes randomizados para revascularização cirúrgica, a decisão entre cirurgia sem ou com CEC foi deixada para a equipe cirúrgica, sendo realizadas 652 com e 271 cirurgias sem CEC. Apesar das características angiográficas serem semelhantes, o grupo sem CEC apresentou menor taxa de revascularização da artéria circunflexa e da coronária direita, com maior mortalidade por todas as causas em seguimento de 3 anos (8.8% vs 4.7%; P = 0.02) composta principalmente de eventos cardiovasculares (5.8% vs 3.0%; P = 0.05). No entanto, não houve diferença no desfecho composto de morte, IAM e AVC.
Conclusão
A Cirurgia de Revascularização do Miocárdio sem CEC apresenta:
Em relação ao procedimento:
- Mortalidade intra-hospitalar semelhante;
- Incidência de IAM semelhante;
- Incidência de AVC semelhante;
- IRA semelhante;
- Superioridade em relação a complicações reversíveis como FA, infecção respiratória e necessidade de transfusão sanguínea;
- Maior risco associado a conversão, devido a maioria das conversões serem em situações de emergência (riscos associados à conversão: aumento de mortalidade, risco de sangramento, IRA, AVC, necessidade de ventilação mecânica e complicações gastrointestinais).
Em relação a qualidade técnica:
- Menos enxertos e menos anastomoses;
- Maior taxa de revascularização incompleta mesmo em estudos randomizados;
- Maior necessidade de reintervenção coronária em 30 dias e a longo prazo.
Eficácia a longo-prazo:
- Maior mortalidade cardiovascular;
- Maior número de reintervenções;
- Maior mortalidade por todas as causas.
Então deveríamos abandonar a estratégia sem CEC?
- A cirurgia sem CEC possui resultados intra-hospitalares semelhantes à estratégia com CEC e deve fazer parte do armamentário cirúrgico, porém sua indicação deve ser individualizada e reservada para pacientes com alto risco de AVC ou contra-indicação à canulação arterial ou à CEC. Devido à sua menor eficácia e inferioridade a longo prazo, as evidências atuais não apoiam o seu uso como estratégia padrão para a cirurgia de Revascularização do Miocárdio.
Bibliografia:
Møller CH, Penninga L, Wetterslev J, Steinbrüchel DA, Gluud C. Off‐pump versus on‐pump coronary artery bypass grafting for ischaemic heart disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 3. Art. No.: CD007224.
Lamy A, Devereaux PJ, Prabhakaran D, Taggart DP, Hu S, Straka Z, Piegas LS, Avezum A, Akar AR, Lanas Zanetti F, Jain AR, Noiseux N, Padmanabhan C, Bahamondes JC, Novick RJ, Tao L, Olavegogeascoechea PA, Airan B, Sulling TA, Whitlock RP, Ou Y, Gao P, Pettit S, Yusuf S; CORONARY Investigators. Five-Year Outcomes after Off-Pump or On-Pump Coronary-Artery Bypass Grafting. N Engl J Med. 2016 Dec 15;375(24):2359-2368.
Hattler B, Messenger JC, Shroyer AL, Collins JF, Haugen SJ, Garcia JA, Baltz JH, Cleveland JC Jr, Novitzky D, Grover FL; Veterans Affairs Randomized On/Off Bypass (ROOBY) Study Group. Off-Pump coronary artery bypass surgery is associated with worse arterial and saphenous vein graft patency and less effective revascularization: Results from the Veterans Affairs Randomized On/Off Bypass (ROOBY) trial. Circulation. 2012 Jun 12;125(23):2827-35.
Diegeler A, Börgermann J, Kappert U, Breuer M, Böning A, Ursulescu A, Rastan A, Holzhey D, Treede H, Rieß FC, Veeckmann P, Asfoor A, Reents W, Zacher M, Hilker M; GOPCABE Study Group. Off-pump versus on-pump coronary-artery bypass grafting in elderly patients. N Engl J Med. 2013 Mar 28;368(13):1189-98.
Umberto Benedetto, John Puskas, Arie Pieter Kappetein, W. Morris Brown, Ferenc Horkay, Piet W. Boonstra, Gabor Bogáts, Nicolas Noiseux, Ovidiu Dressler, Gianni D. Angelini, Gregg W. Stone, Patrick W. Serruys, Joseph F. Sabik, David P. Taggart. Off-Pump Versus On-Pump Bypass Surgery for Left Main Coronary Artery Disease. J Am Coll Cardiol. 2019 Aug, 74 (6) 729-740
Takagi H, Ando T, Mitta S; ALICE (All-Literature Investigation of Cardiovascular Evidence) group. Meta-Analysis Comparing ≥10-Year Mortality of Off-Pump Versus On-Pump Coronary Artery Bypass Grafting. Am J Cardiol. 2017 Dec 1;120(11):1933-1938.
Benedetto U, Altman DG, Gerry S, Gray A, Lees B, Flather M, Taggart DP; Arterial Revascularization Trial investigators. Off-pump versus on-pump coronary artery bypass grafting: Insights from the Arterial Revascularization Trial. J Thorac Cardiovasc Surg. 2018 Apr;155(4):1545-1553.e7.
Chikwe J, Lee T, Itagaki S, Adams DH, Egorova NN. Long-Term Outcomes After Off-Pump Versus On-Pump Coronary Artery Bypass Grafting by Experienced Surgeons. J Am Coll Cardiol. 2018 Sep 25;72(13):1478-1486.
