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De acordo com as diretrizes atuais, lesões obstrutivas graves envolvendo o tronco da artéria coronária esquerda (TCE) têm como opção preferencial de tratamento, em geral, a cirurgia de revascularização miocárdica. Até alguns anos atrás se considerava impensável o tratamento deste tipo de lesão com a abordagem por cateter. No entanto, a evolução das técnicas da cirurgia de revascularização percutânea e a necessidade crescente de tratamento de pacientes com risco cirúrgico proibitivo fizeram com que esta modalidade de intervenção se tornasse uma alternativa frequente no cotidiano da cardiologia. Os dados atualmente disponíveis de estudos randomizados específicamente dedicados para este cenário ainda são poucos e, comparativamente a outros cenários da doença coronariana, envolvem um número pequeno de pacientes.
Recentemente foi publicada no JACC uma análise combinada do banco de dados de dois dos principais estudos multicêntricos randomizados deste segmento (SYNTAX Trial e PRECOMBAT trial). O objetivo desta análise foi avaliar os desfechos clínicos de longo prazo (5 anos) do tratamento de lesão de TCE com cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) versus intervenção coronária percutânea (ICP) com stents farmacológicos de primeira geração (TAXUS e CYPHER). Inclusive com análises individualizadas de acordo com a complexidade anatômica da doença coronariana.
Foram incluídos um total de 1.305 pacientes. A incidência de eventos cardíacos e cerebrovasculares adversos maiores (MACCE) ao final de 5 anos foi de 28,3% no grupo ICP e 23,0% no grupo CRM (HR: 1,23; p: 0,045). Esta diferença foi predominantemente provocada por uma maior necessidade de nova revascularização no grupo tratado com ICP (HR: 1,85; p < 0,001). As duas estratégias demonstraram um taxa similar do endpoint primário de segurança composto por morte, infarto e AVC (p: 0,45). Em pacientes com doença isolada do TCE ou com lesão de TCE + lesão em mais um vaso, a ICP foi associada a 60% de redução na mortalidade por todas as causas (HR: 0,40; p: 0,029) e 67% de redução na mortalidade cardíaca (HR: 0,33; p: 0,025) quando comparada ao tratamento cirúrgico.
Os resultados deste estudo podem ser resumidos da seguinte forma:
- em pacientes com lesão de TCE desprotegido, a CRM é associada a menor taxa de MACCE em geral quando comparada à ICP em 5 anos de seguimento;
- este achado é predominantemente guiado por uma taxa mais elevada de nova revascularização no grupo ICP;
- as taxas de morte por todas as causas e do desfecho combinado de segurança (morte, infarto ou AVC) são similares entre os dois tratamentos;
- pacientes com SYNTAX score baixo-intermediário mostraram uma tendência de redução de morte por todas as causas e morte cardiovascular, sem significância estatística, quando tratados com ICP;
- pacientes com lesão de TCE isolada ou com lesão de TCE + 1 vaso tiveram redução significativa de morte por todas as causas e morte cardiovascular quando tratados com ICP.
Opinião pessoal:
- este estudo, embora não tenha sido um trabalho randomizado dedicado para este fim específico, é uma análise extremamente interessante juntando os bancos de dados dos principais estudos randomizados sobre lesão de TCE nos últimos anos.
- O resultado específico do desfecho primário (MACCE) permanece demonstrando a superiodade da cirurgia cardíaca neste cenário para a população em geral. No entanto, o fato deste resultado ter sido basicamente guiado pela redução de novas revascularizações mas sem diferença de mortalidade, coloca o tratamento percutâneo como uma alternativa viável e muito interessante para uma boa parte dos casos.
- A análise do subgrupo com lesão isolada de TCE ou com no máximo lesão associada de mais um vaso demonstrando redução de mortalidade coincide com a impressão clínica diária. Os pacientes com lesão de TCE e anatomia simples evoluem muito bem com o tratamento percutâneo.
- Este estudo vai mudar as diretrizes? Ainda é cedo para afirmar. Nos próximos meses teremos a divulgação do estudo EXCEL, certamente o estudo mais robusto envolvendo pacientes com lesão de TCE comparando as duas modalidades de tratamento, já utilizando stents farmacológicos de segunda geração. Após o conhecimento destes dados, a soma das informações poderá definir se as diretrizes devem ou não ser modificadas.
Referência bibliográfica:
– Cavalcante R, Sotomi Y, Serruys PW et al. Outcomes After Percutaneous Coronary Intervention or Bypass Surgery in Patients With Unprotected Left Main Disease. J Am Coll Cardiol 2016;68:999–1009.
