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Desde el estudio CURE, publicado a principios de la década de 2000, el segundo fármaco antiplaquetario se ha convertido en una rutina en el tratamiento de pacientes con síndrome coronario agudo. Este ensayo mostró que el uso de clopidogrel asociado con la vieja aspirina condujo a una reducción de los resultados. Luego se realizaron estudios con fármacos antiplaquetarios más modernos como ticagrelol y Prasugrel, que demostraron que estos medicamentos eran incluso más beneficiosos que el clopidogrel.
¿Cómo elijo cuál de estos medicamentos deberíamos usar en la práctica? Hay algunos consejos presentados en las Guías de la Sociedad Brasileña de Cardiología de 2021.
Consejo: dé preferencia a los fármacos antiplaquetarios más potentes (ticagrelol y prasugrel). Esto se debe a que hubo una reducción en los resultados cardiovasculares en los estudios que compararon estos medicamentos con clopidogrel. Pero esto no significa que nos olvidemos completamente del Clopidogrel. Hay 3 situaciones en las que podemos pensar en utilizar Clopidrogrel.
- Primero: cuando no hay acceso a los nuevos dispositivos antiplaquetarios. Estos medicamentos aún no son baratos. Si el paciente no puede pagar los medicamentos más nuevos, es mejor optar por clopidogrel. Debido a que ya perdió su patente, este medicamento es mucho más económico.
- Segundo: si considera que el paciente tiene un riesgo muy alto de hemorragia. Ejemplo: te enfrentas a una señora que pesa 50 kilos y que tiene 80 años. Varios factores de riesgo asociados al sangrado (sexo femenino, edad avanzada, bajo peso). Digamos que el paciente hace 2 meses, para empeorar las cosas, tuvo un episodio de hemorragia digestiva alta por úlcera duodenal. Es decir, se establece el escenario de alto riesgo de sangrado. El prasugrel y el ticagrelor, debido a que son más potentes que el clopidogrel, tienden a desarrollarse con más sangrado. En este escenario, el clopidogrel se convierte en una alternativa interesante.
- Tercero: paciente que usa o está indicado usar anticoagulante de forma crónica. Lo más común es que el paciente tenga fibrilación auricular con alto riesgo embólico. En este caso, el esquema estándar evaluado por ensayos grandes, incluido Augustus, es usar clopidogrel combinado con un nuevo anticoagulante. Esta combinación protegerá contra el riesgo de trombosis del stent y accidente cerebrovascular mientras genera el menor riesgo de hemorragia entre otros esquemas probados (uso de warfarina, uso de terapia triple con aspirina, etc.). En estos estudios, la mayoría de los pacientes utilizaron clopidogrel. El número de pacientes que usaban ticagrelor o praasugrel fue pequeño.
En estas 3 situaciones, por tanto, la tendencia es optar por clopidogrel en lugar de los antiagregantes plaquetarios más potentes.
