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Coincidiendo con el inicio del curso de diabetes Cardiopapers, esta semana publicamos en el NEJM una carta al editor cuestionando algunos aspectos prácticos sobre el uso de dapagliflozina en diabéticos con insuficiencia cardíaca. El concepto básico del argumento ya se había abordado aquí en el sitio web: “¿qué sucede con la terapia hipoglucémica previa desde el momento en que se introduce la gliflozina?”
A continuación, se muestra una versión en español de la carta.
“En el estudio DAPA-HF, McMurray et al. demostró que la dapagliflozina fue efectiva para reducir la muerte cardiovascular y los eventos de insuficiencia cardíaca en pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección reducida. Entre los 4.744 pacientes en el estudio, 1.983 (41,8%) tenían diabetes mellitus tipo 2. En estos pacientes con DM2, el protocolo del estudio (disponible en NEJM.org) recomendaba reducciones en la dosis diaria de agentes hipoglucemiantes, incluida la insulina (de 10 20%) y secretagogos (25 a 50%). En general, muchos agentes hipoglucemiantes están asociados con un mayor riesgo de eventos en insuficiencia cardíaca: por ejemplo, la insulina tiene un efecto antinatriurético dependiente de la dosis que puede exacerbar la retención de agua. Por lo tanto, además de los efectos directos de la dapagliflozina, las reducciones en la dosis de insulina y otros agentes hipoglucemiantes podrían haber contribuido (al menos en parte) a los beneficios de los eventos de insuficiencia cardíaca en el subgrupo diabético. Además, nos preguntamos si el cegamiento del estudio no pudo haber sido influenciado por las diferencias entre los grupos con respecto a los cambios en la glucosa en sangre o los agentes hipoglucemiantes en uso. Un conocimiento preciso de estos detalles es importante para que comprendamos los cambios en la práctica clínica determinados por los resultados del estudio “.
Respuesta de los autores de DAPA-HF:
“El riesgo de insuficiencia cardíaca no aumentó en un estudio que comparó insulina con placebo o en otro estudio que comparó una sulfonilurea con un inhibidor de dipeptidil peptidasa 4. El protocolo DAPA-HF declaró que las reducciones en las dosis de insulina y sulfonilureas” podrían ser considerado” en pacientes que estaban recibiendo estos tratamientos y que tenían una hemoglobina glucosilada basal de menos del 7%. En general, solo el 5.4% de los pacientes cumplieron con estos criterios. Teniendo en cuenta esta pequeña proporción de participantes, es poco probable que los beneficios de la dapagliflozina se puedan explicar por los cambios en la terapia hipoglucémica después de la aleatorización, principalmente porque estos cambios fueron poco frecuentes. Los beneficios de la dapagliflozina también se han observado en pacientes sin diabetes que no estaban recibiendo agentes hipoglucemiantes. La diferencia en los niveles de hemoglobina glucosilada entre el grupo de dapagliflozina y el grupo placebo fue pequeña en pacientes con diabetes y despreciable en aquellos sin diabetes, y esta diferencia no pudo haber influido en el cegamiento del estudio “.
