Arritmia

Como aumentar as chances de seu paciente com fibrilação atrial usar anticoagulante?

Eduardo Lapa
Escrito por Eduardo Lapa

Vamos discutir hoje um importante estudo apresentado no congresso europeu de cardiologia e publicado simultaneamente no Lancet o qual inclui, entre outros pesquisadores, o Dr Renato Lopes e o nosso colaborador, o Dr Pedro Barros.

Contexto:

  • Fibrilação atrial (FA) é a taquiarritmia sustentada mais comum no mundo, sendo responsável por 1 em cada 5 acidentes vasculares cerebrais isquêmicos (AVCI).
  • 60% dos pctes com AVCI por FA ficam com sequelas permanentes e 20% morrem. Ou seja, é uma complicação comum e grave.
  • Qual a melhor forma de previnir isto? Anticoagular os pctes com risco aumentado. Tal conduta diminui em mais de 60% o risco de AVCI no pcte com FA.
  • Qual o problema? Primeiro, muitos dos pacientes que teriam indicação de receber a medicação terminam não fazendo uso porque simplesmente não foi prescrito pelo médico. Segundo, dos pacientes que recebem a prescrição da terapia, cerca de 30% abandonam o tratamento até o final do primeiro ano.
  • Estudos menores realizados anteriormente mostraram que medidas educacionais podem aumentar a aderência dos pctes com FA à anticoagulação. O problema é que estes estudos não respondiam definitivamente à questão devido ao tamanho amostral e a outros fatores logísticos.
  • Para isso foi desenvolvido o trial IMPACT-AF o qual se propôs a responder à questão: medidas educacionais são capazes de aumentar a aderência de pctes com FA à terapia anticoagulante oral?

Dados do estudo:

  • Trial multicêntrico, internacional, prospectivo, randomizado.
  • Eram incluídos apenas pctes com FA que já possuíam indicação de anticoagulação plena (CHADSVASC ≥ 2 ou valvopatia reumática)
  • Como era a intervenção? Basicamente consistia em 2 pontos: educação e follow-up longitudinal dos pctes para checar como estes estavam evoluindo. A educação almejava tanto pctes que recebiam panfletos, assistiam a vídeos sobre o assunto como os profissionais de saúde que viam aulas sobre os guidelines de FA e recebiam materias como podcasts, aulas e vídeos para assistir online, além de terem contato telefônico periódico com o centro pesquisador.
  • Em relação ao follow-up, enfatizava-se a necessidade de estar rechecando se os pctes estavam usando a anticoagulação e, caso não estivessem, propor estratégias para tentar iniciar a medicação. Também propunha ter atenção especial aos pctes considerados de risco a parar o tratamento. Videoconferências mensais eram realizadas com os coordenadores de centros da pesquisa para repassar as melhores evidências sobre anticoagulacão em pctes com FA.

Resultados:

  • Foram avaliados 2.281 pacientes.
  • Endpoint primário do estudo foi avaliar a proporção de pacientes com FA e risco alto de AVCI que estavam em uso de anticoagulante oral ao final de 1 ano de seguimento. Houve aumento na taxa de adesão com a intervenção proposta, passando de 67% grupo controle para 80% no grupo intervenção. 
  • Em relação a endpoints secundários, notou-se diminuição de do risco de AVC no grupo intervenção em mais de 50%, sendo o NNT de 100 em 1 ano.

Impressões pessoais:

  • Estudo bastante interessante. Cada vez mais nos deparamos com esta questão da aderência medicamentosa com nossos pacientes cardiopatas. O exemplo clássico seria o da insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida em que o paciente muitas vezes tem que tomar 7, 8 ou mesmo 10 medicações diferentes todos os dias. Apesar de sabermos os inúmeros benefícios destas terapêuticas (ex: ieca, bbloq, espironolactona, etc) na evolução destes indivíduos, a aderência a estas medidas nem sempre é boa por motivos óbvios.
  • O paciente com FA também sofre com frequência o problema do uso de múltiplos medicamentos simultaneamente já que geralmente a arritmia vem acompanhada de outras comorbidades com HAS, DM, DLP, cardiopatia estrutural, etc.
  • No caso do anticoagulante, especificamente, há uma série de problemas em particular: muitas vezes o paciente que sofre sangramento menores como gengivorragia ou epistaxe termina suspendendo a medicação mesmo que não haja indicação formal para isto; no caso dos pacientes que usam varfarina há o incômodo adicional da necessidade de monitorização frequente do INR além do fato de praticamente qualquer medicação VO poder alterar o efeito da medicação levando a necessidade de ajustes adicionais.
  • O fato da estratégia mostrada no trabalho aumentar de forma significante o uso do anticoagulante numa população com indicação formal desta terapêutica traz relevante informação científica para quem trabalha com este tipo de paciente. A grande questão é: como poderia aplicar o protocolo usado no estudo em meu serviço? O quão factível é? Preciso de uma estrutura complexa para isso? Para esclarecer estas perguntas em maiores detalhes, devemos fazer em breve um vídeo com o Dr Renato Lopes falando maiores detalhes sobre o estudo.
  • E sobre a questão da diminuição de AVC observada? É um achado definitivo? Não, não é. Isto porque é um endpoint secundário do estudo e como já comentamos diversas vezes, endpoints secundários servem basicamente para levantar hipóteses, não para confirmá-las. Mas de fato faz sentido haver esta diferença uma vez que para que o anticoagulante faça a sua função de reduzir o risco de AVCI, obviamente o paciente tem que estar aderente à medicação.

Referênca: Vinereanu G et al.

A multifaceted intervention to improve treatment with oral anticoagulants in atrial fibrillation (IMPACT-AF): an international, cluster-randomised trial. Lancet 2017.

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Sobre o autor

Eduardo Lapa

Eduardo Lapa

Editor-chefe do site Cardiopapers
Especialista em Cardiologia e Ecocardiografia pela SBC

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