Habitualmente, utilizamos um fio guia especializado para medir a pressão dentro de uma artéria coronária (do inglês, pressure wire) e estabelecer a razão entre pressão distal (Pd) e pressão proximal de aorta (Pa), sendo a Reserva de Fluxo Fracionada (do inglês, Fractional Flow Reserve – FFR) a razão Pd/Pa em hiperemia máxima (ou seja, vasodilatação da microcirculação induzida por drogas como adenosina). A hiperemia máxima é necessária para alcançar uma correlação quase linear entre pressão coronária e fluxo sanguíneo, sendo portanto fidedigno medirmos pressão para inferir fluxo. A FFR é capaz de avaliar todo o significado funcional de uma estenose coronária, incorporando o grau da obstrução, o território irrigado, a viabilidade miocárdica e a circulação colateral. Este índice foi comparado com testes funcionais não invasivos, sendo encontrada uma boa correlação global e considerado o novo padrão ouro para detecção de isquemia miocárdica. Inicialmente, o ponto de corte era 0,75 (Estudo DEFER – 325 pacientes)1, indicando que em lesões significativas, a pressão coronária era reduzida em 25% do normal durante hiperemia máxima. O estudo DEFER demonstrou que a intervenção coronária percutânea (ICP) pode ser postergada com segurança baseado no resultado da FFR (ou seja, se FFR normal, não está indicada intervenção). Após seguimento de 15 anos, a taxa de infarto do miocárdio foi significativamente menor no grupo postergado (2,2%) em comparação com os pacientes submetidos à angioplastia (10%). Contudo, o ponto de corte foi aumentado para 0,80 gerando aumento de sensibilidade e conservando uma boa especificidade, sendo validado em ensaios clínicos prospectivos e randomizados (FAME – 1005 pacientes, FAME 2 – 888 pacientes)2,3. No estudo FAME, em pacientes com doença multiarterial, a ICP guiada por FFR foi associada à menor incidência de eventos cardíacos adversos e menores custos em 1 ano do que o grupo em que a ICP foi guiada por angiografia. Outrossim, o estudo FAME 2 mostrou que a ICP guiada por FFR apresentava melhores resultados que o tratamento clínico isolado. Neste estudo, a redução de eventos cardíacos adversos no grupo ICP guiada por FFR se deu às custas de redução em revascularização urgente.

Segundo um grande registro multicêntrico francês4 com 945 pacientes, a avaliação fisiológica muda o tratamento previamente escolhido baseado apenas na angiografia (entre clínico, cirúrgico ou percutâneo) em até 45% das vezes: 17% dos pacientes mudaram de tratamento clínico para revascularização (cirurgia ou ICP); 20% dos pacientes mudaram de ICP para cirurgia ou tratamento clínico; 8% dos pacientes mudaram de cirurgia para ICP ou tratamento clínico.

A avaliação da fisiologia coronariana através da FFR é uma ferramenta importante na tomada de decisão determinando se o paciente se beneficia de revascularização ou tratamento clínico. Apesar de vários estudos robustos com seguimento de longo prazo mostrando melhores resultados com a tomada de decisão guiada por FFR, o método permanece significativamente subutilizado na prática, sendo utilizado em apenas 6,1% das intervenções em lesões coronárias moderadas5.

Recentemente, foi desenvolvido um índice que permite avaliar a proporção Pd/Pa em repouso, sem a necessidade de indução de hiperemia miocárdica máxima (uso de adenosina). O iFR (do inglês, instant wave-free ratio) é a proporção Pd/Pa medida em uma fase específica da diástole, chamada de período livre de ondas (do inglês, wave-free period) onde a resistência coronária é estável e a pressão se correlaciona com o fluxo coronário. A avaliação fisiológica com iFR oferece o benefício de não necessitar de drogas vasodilatadoras, mantendo uma precisão comparável à FFR.6,7 A revascularização guiada por iFR não foi inferior à revascularização guiada por FFR para eventos cardíacos adversos maiores (MACE) em acompanhamento de 1 ano (SWEDEHEART – 2037 pacientes e DEFINEFLAIR – 2492 pacientes, total de 4529 pacientes), tornando ainda mais robusta a evidência de usar a fisiologia coronária para orientar necessidade ou não de revascularização na doença coronária crônica.

Dica: qual a vantagem da iFR sobre a FFR? O fato de não precisar usar agentes vasodilatadores como a adenosina.  Essas drogas podem causar sintomas desconfortáveis aos pacientes durante o procedimento de FFR. É só lembrar que quando vamos usar adenosina para reverter taquiarritmias, explicamos ao paciente sobre os efeitos que podem ser sentidos como sensação de morte iminente, etc. Ou seja, o iFR é um método mais confortável para o paciente (no estudo DEFINE-FLAIR, a taxa de efeitos adversos referidos pelos pacientes foi de 31% no grupo FFR vs 3% no grupo iFR).

De acordo com a Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) e da Sociedade Brasileira de Cardiologia Intervencionista (SBCI) sobre intervenção coronária percutânea8, recentemente publicada (junho 2017), são recomendações classe I – nível de evidência A:

  • FFR e iFR são recomendados como ferramentas acuradas para identificar estenoses coronárias hemodinamicamente significativas em pacientes sem evidência de isquemia por métodos não invasivos ou em casos onde esses métodos sejam inconclusivos, indisponíveis ou discordantes.
  • FFR e iFR para guiar procedimentos de ICP em pacientes com doença coronária multiarterial estável, em estenoses > 50% e < 90% à angiografia.

 

Fluxograma adaptado para avaliação fisiológica de lesões moderadas.

Referências:

  1. DEFER:Pills NHJ, et al. Percutaneous Coronary Intervention of Functionally Nonsignificant Stenosis 5-Year Follow-Up of the DEFER Study. J Am Coll Cardiol. 2007.
  2. FAME:Tonino PAL, et al. Fractional Flow Reserve versus Angiography for Guiding Percutaneous Coronary Intervention. N Engl J Med. 2009.
  3. FAME 2:De Bruyne B, et al. Fractional Flow Reserve–Guided PCI versus Medical Therapy in Stable Coronary Disease. N Engl J Med. 2012.
  4. Van Belle E, et al. Outcome impact of coronary revascularization strategy reclassification with fractional flow reserve at time of diagnostic angiography: insights from a large French multicenter fractional flow reserve registry. Circulation. 2014.
  5. Evan Shlofmitz, DO et al. FFR in 2017: Current Status in PCI Management. JACC. 2017.
  6. DEFINE FLAIR:Davies JE, at al. Use of the Instantaneous Wave-free Ratio or Fractional Flow Reserve in PCI. N Engl J Med. 2017.
  7. SWEEDHEART: Götberg M, et al. Instantaneous Wave-free Ratio versus Fractional Flow Reserve to guide PCI. N Engl J Med. 2017.
  8. Feres F, et al. Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia e da Sociedade Brasileira De Cardiologia Intervencionista sobre Intervenção Coronária Percutânea.
 Arq Bras Cardiol 2017.

 

 

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Sobre o autor

Cristiano Guedes

Cristiano Guedes

• Graduação em Medicina pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN)
• Residência médica em Cardiologia pelo Instituto do Coração da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (InCor-FMUSP)
• Especialista em Hemodinâmica e Cardiologia intervencionista pelo InCor-FMUSP
• Sócio Titular da Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista
• Cardiologista intervencionista do Hospital Sírio Libanês – São Paulo e do Hospital Cardio Pulmonar – Salvador.

1 comentário

  • Apesar de importante, o estudo Defer apenas utilizou o ponto de corte 0,75, constatado no estudo “landmark” de Nico Pijls, publicado no NEJM em 1996. Aquele estudo, finalmente, após varias publicações que validaram o método, comparou a FFR com outro métodos clínicos e tradicionais não invasivos, a saber o teste ergometrico, o estresse eco e a cintilografia do miocardio e assim, consolidou a FFR como ferramenta robusta e lesão-especifica para quantificação de estenoses coronarianas indeterminadas à angiografia. Posteriormente, os estudos FAME I e II, como já mencionados, consagraram a utilização da fisiologia invasiva no dia a dia, não apenas nas decisões diagnósticas, como também na conduta terapêutica na sala de hemodinâmica, otimizando nossos resultados e alinhando anatomia e fisiologia coronarianas na tomada de decisão.
    Parabéns ao Cristiano e a Cardiopapers pelo excelente resumo sobre este importante e atual assunto.

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