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Há 4 causas principais de taquicardias com QRS largo (≥120 ms):
1- taquicardia ventricular (TV) – causa mais comum
2- taquicardia supraventricular com aberrância (TSV)
3- taquicardia conduzindo através de via acessória
4- taquicardia em paciente com ritmo de marca-passo
O principal diagnóstico diferencial fica entre os dois primeiros tipos (TV x TSV). Há vários critérios para diferenciar estas 2 entidades (algoritmo de Vereckei, algoritmo de Brugada, entre outros) mas comumente estes critérios não são fáceis de memorizar por um médico generalista. Com o intuito de testar um critério simples, usando apenas uma derivação, Pava et al publicaram um estudo em 2010 que mostrou o seguinte:
Ao avaliar-se o complexo QRS em DII, se o intervalo de tempo entre o início do QRS e a primeira mudança de polaridade for ≥50 ms = taquicardia ventricular.
Como assim? Vamos ver exemplos:
Neste caso, o complexo QRS começa por uma onda para cima, positiva (onda R). A primeira mudança de polaridade ocorre no pico da onda R, quando a mesma começa a se dirigir para baixo. Do início do QRS até o pico da onda R, temos aproximadamente 80 ms de duração, o que sugere ser uma TV.
Segundo exemplo:
Neste caso, do início do QRS até a primeira mudança de polaridade, temos cerca de 40 ms de duração, o que sugere TSV.
Este critério também serve em QRS inicialmente negativo.
Qual a lógica por traz deste critério? Simples. Taquicardias supraventriculares são conduzidas pelo sistema de condução normal do coração o qual possui uma grande velocidade em repassar o impulso elétrico (cerca de 2,5 m/s). Desta forma, a parte inicial do QRS nestas arritmias costuma ser rápido (pequena duração em ms). Já as taquicardias ventriculares surgem de focos no meio do miocárdio o qual é um tecido destinado à contração muscular e não à condução do impulso elétrico. Assim sendo, a velocidade de condução neste meio é bem mais baixa (<1 m/s) o que faz com que a porção inicial do QRS na TV seja lenta (duração longa em ms).
E qual a precisão deste critério? No estudo original, foi observado:
- sensibilidade de 93,2%
- especificidade de 99,3%
- área sobre a curva de 0,98. Não tem a menor ideia do que seja isso? Veja este post.
Resumindo: critério simples, usando apenas um parâmetro de uma única derivação, com boa acurácia em distinguir TV e TSV.
