Como eu uso Espironolactona!

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A espironolactona é um antagonista farmacológico específico da aldosterona. É um diurético poupador de potássio, tem ação no túbulo contornado distal e ducto coletor. A espironolactona tem efeito hormonal também, por isso pode levar a ginecomastia, diferente do seu irmão mais moderno – o eplerenone – que é mais específico para o receptor mineralocorticóide. Mas esse ainda não temos disponível no Brasil.

Espironolactona e seus metabólitos são mais de 90% ligados a proteínas plasmáticas. São excretados primariamente na urina e secundariamente na bile.

INDICAÇÕES

Tem indicação para pacientes hipertensos, em especial para aqueles com HA resistente verdadeira. É a droga de escolha como 4ª droga quando o paciente permanece hipertenso apesar de terapia tripla, utilizando por exemplo IECA ou BRA + anlodipina + hidroclorotiazida por exemplo. Para hipertensão arterial, podemos usar na dose 50 a 100mg, podendo chegar até a 200mg/dia.

Mas o efeito dele vai muito além de diurese. Tem indicação para pacientes com Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção reduzida, já que pode promover remodelamento reverso, diminuir fibrose, diminuir edema…mostrando benefícios claros em desfechos incluindo mortalidade!

O primeiro grande estudo que mostrou seu benefício em pacientes com ICFEr com FE < 35% foi o RALES, publicado no New England Journal of Medicine em 1999. 1663 pacientes com CF III-IV, tivemos uma redução de 30% de mortalidade. Tivemos o estudo EMPHASIS em 2011, com 2.737 pacientes, que mostrou que valia a pena também para pacientes com CF II, com uma redução de 37% de morte cardiovascular e hospitalização por IC. E, por fim, o estudo EPHESUS, em 2003, no cenário pós IAM com FE < 40%, incluindo pacientes assintomáticos, mostrando também uma redução de 21% de morte súbita.

Assim, espironolactona é indicado para pacientes com IC FEr, associado à IECA/BRA/INRA + Betabloqueador, para redução de morbi-mortalidade. Em IC, utilizamos na dose de 25 a 50mg/dia.

E em ICFEp? Tivemos o estudo TOPCAT, que saiu no Circulation em 2015. 3345 pacientes com FE ≥ 45%, mostrou uma redução de 17% do risco de hospitalização, mas com risco de hipercalemia. Entra na diretriz como indicação IIa para esses pacientes, para redução de hospitalização.

E aquela história de bloqueio sequencial do néfron? Pacientes com IC que persistem hipervolêmicos apesar do uso de furosemida (para controle de congestão) e espironolactona (pelos benefícios em remodelamento e desfechos) podem receber associado hidroclorotiazida. Por que? O uso crônico de furosemida pode hipertrofiar o néfron distal, que começa a reabsorver 75% mais sódio que o normal. E é onde atua os tiazídicos. Então o efeito em diurese de associar hidroclorotiazida nesses pacientes vai ser bem mais pronunciado.

Outras indicações seriam: controle de ascite em pacientes hepatopatas com cirrose, associado à furosemida. Tratamento de acnes vulgaris, hirsutismo e hiperaldosteronismo primário.

CONTRAINDICAÇÕES

Devemos evitar se pacientes com Cr ≥ 2,5 H ou ≥ 2,0 em mulheres, com ClCr < 30ml/min, e potássio > 5,0. Não devemos usar em pacientes com insuficiência renal aguda, em pacientes com Addison, e nunca devemos associar IECA + BRA + Espironolactona.

EFEITOS COLATERAIS

9% dos pacientes podem tem ginecomastia e mastalgia (dor nas mamas). Pode haver piora da função renal, hipercalemia, além de amenorreia, impotência, diminuição de libido (tem ligação não seletiva a receptores de estrógeno e progesterona).

Pode levar a hiperglicemia, hipercalemia (hiperpotassemia), hiperuricemia; além de hipocalcemia, hipomagnesemia, hiponatremia e redução da volemia.

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS

Devemos tomar cuidado com algumas interações medicamentosas também. A espironolactona pode ter um efeito aditivo quando associado à outros diuréticos e anti-hipertensivos. Pode também aumentar a meia-vida da digoxina e diminuir a resposta vascular à norepinefrina.

O uso de anti-inflamatórios não hormonais, como AAS e indometacina, podem atenuar a eficácia natriurética da espironolactona, por inibir a síntese intrarrenal de prostaglandinas.