Insuficiência Cardíaca

Como tratar a hipervolemia refratária na insuficiência cardíaca? Parte 1: Terapia Farmacológica.

Jefferson Vieira
Escrito por Jefferson Vieira

A sobrecarga hídrica é responsável por 90% das internações por insuficiência cardíaca (IC). Diversos fatores podem estar associados com a sobrecarga hídrica, incluindo dose inadequada de diurético, abuso hidrossalino, absorção intestinal reduzida do diurético, resistência a diuréticos e uso de AINEs.

O aumento na pressão venosa central (PVC) é transmitido às veias renais e está associado com disfunção renal e desfechos desfavoráveis tanto na IC aguda como na crônica. Estudos recentes sugerem que a hipervolemia refratária supera a elevação da creatinina na predição de desfechos desfavoráveis ​​em pacientes com IC. Ou seja, mesmo que a remoção de volume provoque pequenos aumentos transitórios na creatinina, ela ainda pode ser essencial para proteger o rim a longo prazo. O desafio é distinguir se o aumento da creatinina foi causado por diminuições hemodinâmicas na filtração glomerular ou por dano tubular agudo, que pode evoluir para doença renal crônica.

Diferentes classes de diuréticos podem ser utilizados na IC crônica, mas os diuréticos de alça são os mais efetivos no alívio da congestão hídrica. Os diurético de alça são utilizados rotineiramente em casos de congestão mas, devido a seu mecanismo e local de ação, podem levar à produção de urina hipotônica e contribuir para a resistência diurética. A resistência diurética ocorre com o uso crônico de diuréticos, por adaptação e hipertrofia do túbulo distal, aumento da secreção de renina na mácula densa e redução da natriurese (braking phenomenon). A biodisponibilidade da furosemida oral varia entre 10% e 90%, com redução da absorção quando há edema importante das alças intestinais. Por outro lado, a bumetanida é menos afetada pelo edema de alças, permitindo uma biodisponibilidade mais previsível, entre 80-100%. Na IC descompensada por sobrecarga hídrica, recomenda-se o tratamento com diurético endovenoso, com dose inicial igual ou superior à dose oral habitual.

A infusão contínua de furosemida permanece como alternativa em casos refratários a administração de bolus intermitentes (Tabela). Em teoria, a infusão contínua estaria associada a diurese mais consistente evitando oscilações no volume intravascular, disfunção renal, ativação neuro-hormonal e aumento da reabsorção “rebote” de sódio e água no túbulo distal. No entanto, poucos estudos compararam os dois métodos. O ensaio randomizado DOSE, publicado em 2011, não demonstrou benefício adicional da infusão contínua de rotina quando comparada à administração em bolus no tratamento da IC descompensada. No entanto, o DOSE limitou-se a aumentar em 2,5 vezes o regime ambulatorial de furosemida, e não investigou doses mais agressivas de diureticoterapia. Assim, as diretrizes da AHA/ACC e ESC ainda consideram a infusão contínua como opção terapêutica para pacientes com sobrecarga hídrica refratária. A dose máxima de furosemida endovenosa depende da resposta do paciente, levando em consideração efeitos adversos como a espoliação de eletrólitos, desidratação, piora da função renal e ototoxicidade, mas doses superiores a 600mg/dia são raramente indicadas. A combinação de diurético de alça, tiazídico e antagonista da aldosterona pode promover o bloqueio sequencial do néfron, potencializando o efeito diurético, antagonizando a hipertrofia do túbulo distal e prevenindo a hipocalemia.

Terapias com dopamina, nesiritide e antagonistas da vasopressina têm papéis limitados no manejo da sobrecarga de volume em pacientes com IC descompensada. A associação de dopamina em baixa dose (2-5µg/Kg/min) com furosemida em infusão continua não demonstrou benefícios. O nesiritide, que é a forma recombinante do BNP, além de não ter reduzido mortalidade ou hospitalizações, foi associado a maiores taxas de hipotensão sintomática e piora da função renal. Os antagonistas da vasopressina, como o tolvaptan, são aquaréticos indisponíveis no Brasil, que estão indicados para o tratamento da hiponatremia, hipervolêmica ou euvolêmica, e podem reduzir a sobrecarga de volume mas sem beneficio sobre mortalidade ou hospitalizações.

A associação de solução salina hipertônica (150 mL de NaCl 1,4%-4,6%), duas vezes por dia por 30 minutos, com furosemida em doses muito maiores do que as habituais (500-1.000 mg/dia), pode ser uma alternativa ao tratamento de pacientes hiponatrêmicos com hipervolemia refratária. Através de ação osmótica, a solução hipertônica mobiliza o volume do extravascular para o intravascular, que é então eliminado por efeito diurético da furosemida intravenosa. A solução hipertônica é segura e parece estar associada a maior diurese, natriurese e preservação da função renal.

Em relação aos benefícios da combinação de albumina humana com furosemida em pacientes com albumina sérica ≤ 3g/dl, a literatura é escassa e controversa. O conceito de que a hipoalbuminemia possa reduzir a disponibilidade de furosemida na alça de Henle agravando a resistência diurética vem, principalmente, de estudos sobre síndrome nefrótica onde ocorre redução da concentração sérica e aumento na excreção de albumina. Na IC descompensada a evidência é ainda mais escassa, restrita a relato de casos e experiência de grupos especializados em IC e, até o momento, não existem recomendações definitivas sobre albumina/furosemida na IC.

Obs.: Furosemida para infusão contínua: Em nosso serviço adotamos a diluição de 10 ampolas de furosemida em 80 ml de SF 0,9%, para atingir uma concentração de 2mg/mL. Outros serviços utilizam a infusão pura (10mg/ml), sem diluição.

 

Houston BA, Kalathiya RJ, Kim DA, Zakaria S. Volume overload in heart failure: An evidence-based review of strategies for treatment and prevention. Mayo Clin Proc. 2015;90:1247–1261.

Costanzo MR, Ronco C, Abraham WT, Agostoni P, Barasch J, Fonarow GC, et al. Extracorporeal Ultrafiltration for Fluid Overload in Heart Failure: Current Status and Prospects for Further Research. J Am Coll Cardiol. 2017;69(19):2428-45. doi:10.1016/j.jacc.2017.03.528. 

 

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Sobre o autor

Jefferson Vieira

Jefferson Vieira

Residência em Cardiologia pelo Instituto de Cardiologia/RS
Especialista em Cardiologia pela SBC
Especialista em Insuficiência Cardíaca e Transplante Cardíaco pelo InCor/FMUSP
Doutor em Cardiologia pela FMUSP
Médico-assistente do programa de Insuficiência Cardíaca e Transplante Cardíaco do Hospital do Coração de Messejana

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