Insuficiência Cardíaca

Como tratar a Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Preservada?

Jefferson Vieira
Escrito por Jefferson Vieira

A insuficiência cardíaca (IC) com fração de ejeção preservada (ICFEP) é responsável por aproximadamente 50% dos casos de IC e a tendência é que essa proporção continue a aumentar devido ao envelhecimento da população e da prevalência de hipertensão, obesidade e diabetes. Diferente da IC com fração de ejeção reduzida (ICFER), em que há forte evidencia de redução de mortalidade através do bloqueio neuro-humoral, o tratamento da ICFEP permanece empírico apesar da alta prevalência e do prognóstico ruim. Essa diferença na resposta terapêutica, somada a padrões diferentes de remodelamento, sugere que a ICFEP e a ICFER sejam doenças distintas.

A ICFEP é mais comum em mulheres idosas, com elevada prevalência de obesidade, hipertensão, diabetes, insuficiência renal e fibrilação atrial. Na ausência de evidências que suportem terapias específicas para a ICFEP, é proposto um tratamento direcionado para o controle das comorbidades e do quadro clínico (tabela). Na ICFEP da doença coronariana, por exemplo, indica-se a revascularização mais completa possível. A seguir, vamos abordar algumas estratégias farmacológicas disponíveis e suas indicações no tratamento da ICFEP.

FÁRMACOS CONSIDERADOS SEGUROS:

Diuréticos: Os doentes com ICFEP são muito sensíveis a variações do volume e da pré-carga. O uso de diuréticos associado à restrição salina na ICFEP permite reduzir a pressão venosa pulmonar e, consequentemente, os sintomas de congestão. O estudo CHAMPION mostrou que a monitorização da pressão pulmonar através do dispositivo implantável CardioMEMS pode guiar o aumento nas doses diuréticas e reduzir em quase 50% as re-hospitalizações por IC.

Moduladores do Eixo Renina-Angiotensina: A ativação do eixo renina-angiotensina-aldosterona contribui para a elevação da pressão arterial, estimula a retenção de sódio e água, promove fibrose do miocárdio e hipertrofia ventricular, assim, a modulação neuro-humoral deste eixo é teoricamente benéfica nos doentes com ICFEP. Os iECAs/BRAs apresentam outros efeitos benéficos em uma população com múltiplas comorbidades como hipertensão arterial, diabetes, doença coronária ou insuficiência renal crônica. Perindopril, candesartan e espironolactona, testados nos estudos PEP-CHF, CHARM-Preserved e TOPCAT respectivamente, reduziram re-hospitalizações mas sem aumento significativo da sobrevida. A espironolactona, no entanto, reduziu mortalidade no subgrupo de pacientes com BNP elevado (BNP >100 pg/ml ou NT- proBNP >360 pg/ml). É importante ressaltar que iECA/BRA, espironolactona e diuréticos são excelentes escolhas para o tratamento da hipertensão arterial associada, presente em 80% dos pacientes com ICFEP.

Estatinas: Os efeitos pleiotrópicos e antiinflamatórios das estatinas estão associados com a modulação da função endotelial, a estabilização da placa aterosclerótica e a redução do estresse oxidativo. Estudos observacionais sugerem redução da incidência de fibrilação atrial, mas ainda faltam evidências para indicar estatinas na ICFEP.

PODEM SER USADOS COM CAUTELA EM CASOS SELECIONADOS:

Betabloqueadores: Os betabloqueadores têm potenciais benefícios no tratamento da ICFEP: reduzem a frequência cardíaca, aumentam a duração da diástole e o tempo de enchimento ventricular, reduzem a demanda miocárdica de oxigênio e diminuem a pressão arterial. Por outro lado, estes efeitos benéficos são parcialmente atenuados pelo atraso do relaxamento ventricular e têm efeitos inotrópicos e lusitrópicos negativos. A disfunção diastólica avançada tem um volume de ejeção fixo e a diminuição da frequência cardíaca é acompanhada pela redução do débito cardíaco, com consequente agravo dos sintomas. O Nebivolol, testado no estudo SENIORS, mostrou que no subgrupo de doentes com FE > 35% houve uma tendência, não significativa, de redução de morte e hospitalização cardiovascular. Contudo, é importante lembrar que este subgrupo com “fração de ejeção preservada” se encontra “contaminado” por doentes com disfunção sistólica ventricular esquerda devido ao cut-off baixo de 35%. Justamente por vieses de seleção como esse que a sociedade europeia propôs a criação de uma nova subcategoria de classificação com fração de ejeção limítrofe (ICFEL).

Sildenafil: O sildenafil é um potente inibidor seletivo da fosfodiesterase tipo 5 (iPDE5) que aumenta a disponibilidade de GMPc e gera vasodilatação. Apresenta efeitos benéficos sobre a função endotelial e pode ser indicado no tratamento da hipertensão arterial pulmonar, comum na ICFEP devido a altas pressões de enchimento e a vasoconstrição pulmonar. No entanto, o estudo RELAX não mostrou benefício do sildenafil na capacidade física de pacientes com ICFEP, além de piorar a função renal provavelmente por hipoperfusão renal secundária a vasodilatação e hipotensão.

EM ESTUDO:

Inibidores da Neprilisina e dos Receptores de Angiotensina (valsartan/sacubitril): O Sacubitril (componente inibidor do receptor da neprilisina) estimula mecanismos antifibróticos e antihipertróficos. O estudo PARAMOUNT demonstrou o benefício do valsartan/sacubitril em pacientes com ICFEP, associado a menores níveis de NTpró-BNP, melhora da classe funcional NYHA e redução das dimensões do átrio esquerdo. A partir destes achados, o estudo multicêntrico PARAGON-HF, atualmente em andamento, vai avaliar mortalidade e internação nestes pacientes.

EVIDÊNCIA INSUFICIENTE:

Hidralazina e nitrato: associação de vasodilatadores que ajudariam a reduzir as pressões de enchimento. Contudo, essa associação ainda não foi objeto de análise em ensaios clínicos de grande porte. O uso isolado de mononitrato de isossorbida não melhorou nem a capacidade física nem a qualidade de vida de pacientes com ICFEP. 

Ivabradina: O inibidor específico da corrente if no nó sinusal causa a redução seletiva da frequência cardíaca, mas sem atraso no relaxamento ventricular e nem efeitos sobre o inotropismo como os betabloqueadores. Pacientes com ICFEP apresentam incompetência cronotrópica, em especial aqueles com disfunção diastólica restritiva, e a redução da FC pode ser mal tolerada e acompanhada por piora na capacidade física.

TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO DA ICFEP: A obesidade é uma das comorbidades mais comuns na ICFEP. A combinação de uma dieta hipocalórica com treinamento físico (ambos supervisionados) melhora qualidade de vida, capacidade física, desempenho cardiopulmonar, massa muscular e função diastólica avaliada pelo ecocardiograma.

RESUMO: A ICFEP é uma síndrome complexa, diversificada, desencadeada por múltiplas comorbidades e de difícil classificação. Os poucos ensaios clínicos disponíveis sobre tratamento farmacológico na ICFEP foram decepcionantes pois nenhum dos agentes testados evidenciou beneficio significativo na sobrevida dos doentes. Exercício físico e perda de peso são os melhores tratamentos para melhorar a capacidade física e a qualidade de vida. As drogas de primeira escolha para tratar a hipertensão arterial na ICFEP são iECA/BRA, espironolactona e diuréticos, pois reduzem hospitalizações. Sildenafil pode ser usado em portadores de hipertensão pulmonar secundária. A droga nova valsartan/sacubitril (LCZ696, Entresto®) está em estudo e parece ser promissora.

tto ICFEP

http://Shah SJ, Kitzman DW, Borlaug BA, et al. Phenotype-Specific Treatment of Heart Failure With Preserved Ejection Fraction: A Multiorgan Roadmap. Circulation 2016;134:73-90.

http://Kitzman DW, Brubaker P, Morgan T, et al. Effect of Caloric Restriction or Aerobic Exercise Training on Peak Oxygen Consumption and Quality of Life in Obese Older Patients With Heart Failure With Preserved Ejection Fraction: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2016;315:36-46.

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Sobre o autor

Jefferson Vieira

Jefferson Vieira

Residência em Cardiologia pelo Instituto de Cardiologia/RS
Especialista em Cardiologia pela SBC
Especialista em Insuficiência Cardíaca e Transplante Cardíaco pelo InCor/FMUSP
Doutor em Cardiologia pela FMUSP
Médico-assistente do programa de Insuficiência Cardíaca e Transplante Cardíaco do Hospital do Coração de Messejana

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