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La empagliflozina es un inhibidor selectivo del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 o SGLT-2. La proteína SGLT-2 es la responsable de la reabsorción de glucosa en el riñón, si inhibimos esta proteína, el paciente perderá más glucosa en la orina y así tendremos una diuresis osmótica. Al perder más glucosa en la orina, también terminará transportando más líquido. Es un fármaco utilizado en el tratamiento de la diabetes, con varios ensayos clínicos aleatorizados, doble ciego que prueban este fármaco y demuestran eficacia en el tratamiento de la diabetes, reuniendo a más de 13.000 pacientes analizados. Se ha demostrado que es eficaz en el tratamiento de la diabetes tanto en monoterapia como en combinación con metformina, inhibidores de DPP4, sulfonilureas e insulina.
Como comentamos anteriormente, todos los medicamentos nuevos para la diabetes tienen que demostrar seguridad cardiovascular, esto resultó ser cierto después de estudios con glitazonas que mostraron un mayor riesgo de eventos adversos en pacientes con IC. Por tanto, está contraindicado para este tipo de pacientes. Con los inhibidores de SGLT-2, el primer estudio que mostró no solo seguridad sino también algún beneficio fue el estudio EMPA-REG OUTCOME, en 2015 con la propia Empagliflozina – fue un estudio con más de 7 mil pacientes que mostró una reducción del 33% en hospitalización por IC por parte de los que utilizan Empagliflozina.
Empezó a parecer interesante utilizar esta clase de fármacos en pacientes con IC, ya que podría reducir la hospitalización. En 2019 se publicó el estudio DAPA-HF con dapagliflozina, y en este estudio con casi 5.000 pacientes, evaluaron no solo a pacientes con diabetes sino también a pacientes sin diabetes, todos con una fracción de eyección menor o igual al 40% con elevación de NT-ProBNP, y mostró no solo un beneficio en la reducción de la hospitalización, sino también un beneficio en la reducción del resultado primario (muerte cardiovascular o empeoramiento por IC) y un beneficio en la muerte cardiovascular aislada. Hubo una reducción del 18% en la muerte cardiovascular en estos pacientes, esto en pacientes que ya estaban usando todo el resto del tratamiento optimizado. A partir de entonces, comenzaron a usar este fármaco no solo para pacientes diabéticos, sino también para pacientes con IC independientemente de la presencia de diabetes.
En octubre de 2020 se dio a conocer el estudio EMPEROR-REDUCED con Empagliflozina, que fue un estudio con casi 4.000 pacientes en un escenario similar, con pacientes con IC con fracción de eyección menor o igual al 40%, clase funcional 2 a 4. Ellos probaron el uso de Empagliflozina 10 mg frente a placebo. En ese estudio, también hubo una reducción del 35% en el resultado primario, que fue muerte cardiovascular o empeoramiento de la IC, reforzando así los datos presentados en el DAPA-HF, y sugiriendo que debería haber un efecto de clase de este fármaco para el SGLT- 2 inhibidores.
El mecanismo de beneficios aún no está claro, sabemos que puede promover la diuresis osmótica, lo que puede reducir la pre y la poscarga y también puede tener algún efecto beneficioso sobre la remodelación cardíaca.
¿Cómo lo vamos a utilizar?
En Brasil este medicamento está disponible bajo el nombre de Jardiance en presentaciones de 10 mg o 25 mg, para usar una vez al día. También hay una presentación asociada con los inhibidores de la DPP-4, la linagliptina, llamada Glyxambi, 25/5 o 10/5 mg, que también se usa una vez al día.
Los efectos secundarios más comunes son infecciones genitales (el 5% de estos pacientes pueden tener) como candidiasis vaginal o balanitis. Esto se debe a que estará eliminando más glucosa en la orina, y si no tienes una higiene adecuada predispondrá a que crezca algún germen en la región genital. En relación con la infección del tracto urinario, también hay un ligero aumento en las mujeres, no hubo diferencia en los hombres en comparación con el placebo. Recordando que el principal efecto secundario de este medicamento es la infección genital, no la infección del tracto urinario. Además, el uso de inhibidores de SGLT-2 también puede provocar glucosuria con diuresis osmótica y reducción de la presión arterial. Esto es importante cuando hablamos de un paciente con insuficiencia cardíaca. Estos pacientes a menudo están optimizados para el tratamiento, a menudo euvolémicos y tomando algunos diuréticos. Al iniciar un inhibidor de SGLT-2, puede ser interesante reducir o incluso suspender otros diuréticos para que el paciente tolere mejor este medicamento.
Vale la pena preguntar por la función renal y los electrolitos antes de iniciar la medicación y periódicamente después, al menos una vez al año.
¿Qué tenemos en las directrices?
La directriz brasileña para IC es de 2018, y hasta entonces no se habían publicado DAPA-HF y EMPEROR-REDUCED. Por lo tanto, la evidencia aún era débil para usar en todos los pacientes con IC. En esta guía, la recomendación fue: si el paciente es diabético, debe considerar el uso de Empagliflozina como antidiabético, con la recomendación IIa. A principios de 2021, salió una actualización de la guía norteamericana de insuficiencia cardíaca, que ya contemplaba la nueva evidencia de los inhibidores de SGLT-2. La recomendación ahora sería utilizar inhibidores de SGLT-2 en todo paciente que tenga un tratamiento clínico optimizado, que mantenga una fracción de eyección por debajo del 40% y clase funcional 2 a 4, con recomendación de clase I.
Recordando que no debemos utilizar estos medicamentos si tienes un aclaramiento de creatinina superior a 30 en el caso de dapagliflozina o inferior a 20 en el caso de empagliflozina. Tampoco hay evidencia para usar esta clase de medicamentos para pacientes con diabetes tipo 1.
