Coronariopatia

Coronariopatia + hipertensão – o que é a curva J?

Em pacientes com coronariopatia crônica um dos pilares do tratamento medicamentoso é o controle da pressão arterial. Sabe-se que nestes pctes níveis de PA acima de 140×90 estão relacionados com aumento de eventos cardiovasculares. Neste contexto, quanto menor a PA, melhor o prognóstico do pcte? Na verdade, não. Já é bem documentado que pctes com coronariopatia crônica começam a ter pior prognóstico se a pressão diastólica for diminuída em demasia. Níveis de PAD<65-70 mmHg são responsáveis por um aumento nos eventos isquêmicos. Por isto chega-se ao conceito de curva J – a melhor proteção é alcançada com níveis intermediários de PAD. Abaixo de 65 e acima de 90 – aumento de desfechos. O ideal – manter a PAD entre 65 e 90. 

Qual o racional fisiopatológico por trás disto? Basta lembramos que a fórmula da pressão de perfusão coronariana:

Pressão de perfusão coronariana (PPC)  = pressão diastólica – pressão em ártio direito.

Assim sendo, um indivíduo normal com PA de 120×80 e pressão em átrio direito dentro dos valores fisiológicos (digamos – 5 mmHg) teria uma PPC de 75 mmHg. Se baixarmos a PAD desta pessoa para 60 mmHg – a PPC cai para 55 mmHg. Em um indivíduo normal isto provavelmente não irá trazer repercussões. Contudo, em um pcte com lesão de 90% no terço médio da DA esta queda na PPC pode ser a gota d´água para causar uma isquemia por consumo (diminuição da oferta de O2 mantendo a mesma demanda).

A pressão sistólica não apresenta tal comportamento. Por que? Basta mais uma vez lembrar da fórmula. O que conta para a PPC é a PAD e não a PAS.

Resumindo – seguindo as diretrizes da SBC – manter a PA de pctes coronarianos ao redor de 130×80 mmHg. Evitar PAD <65-70 mmHg.

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Sobre o autor

Eduardo Lapa

Eduardo Lapa

Editor-chefe do site Cardiopapers
Especialista em Cardiologia e Ecocardiografia pela SBC

8 comentários

  • como baixar a pressão sistolica sem baixar também a diastolica (admitindo o mais comum no idoso: hipertensão sistolica isolada)?

    • Talvez utilizando drogas que reduzam mais a sistolica que a diastolica (dificil com diureticos e bloq de calcio 1a opção nos idosos)

    • Ivan
      antes de mais nada é importante lembrar que o comportamento de curva J só foi demonstrado para pctes hipertensos SABIDAMENTE CORONARIANOS. Assim, mesmo em pctes com outras arteriopatias (ex: estenose carotídea) não foi demonstrado claramente piora de desfechos com diminuição adicional de PAD.
      Assim sendo, se você tem um pcte idoso com PA 150×80 e sem coronariopatia diagnosticada teoricamente não teria tanto problema de deixar a pressão dele de 135×65 com anti-hipertensivos, por exemplo.
      Lembrar também que a maior parte das medicações tem uma ação mais forte sobre a pressão sistólica do que sobre a diastólica. Então neste idoso com PA 150×80 provavelmente a introdução de monoterapia deve diminuir a PAS em torno de 10-20 mmHg enquanto que a PAD normalmente não cái mais do que 10 mmHg.
      Por fim, lembrar que em idosos >80 anos o recomendado é deixar uma PAS mais permissiva, entre 140 e 145 mmHg (vide guideline de HAS em idosos que postei há algumas semanas).

  • Lapa, isso serve tambem para pacientes com miocardiopatia isquemica com FE reduzida? pois isso muda muito a conduta em aumentar IECA/BRA, iniciar espironolactona….. E nos pacientes choque cardiogenico pois IAM? seriam esses níveis tambem ( sua opniao, é claro)

  • Lapa, isso serve tambem para pacientes com miocardiopatia isquemica? pois isso restringe muito o uso de IECA/BRA e espironolactona nos pacientes com FE muito reduzida…. E quanto ao pos IAM? seriam esses tambem os niveis almejados? (sua opiniao..)

    • Jorginho,
      esta provavelmente é a pergunta mais relevante a se fazer sobre a curva J. Sinceramente não tenho a evidência que gostaria em mãos para lhe dar a resposta adequada. Em breve vou começar a colocar os trabalhos clássicos de iic no blog (save, solvd, copernicus, etc). Acho que a forma de ter uma resposta mais precisa vai ser vendo a PA média final no grupo tratamento destes trials…

  • Caro Eduardo, no exemplo que você citou, com uma obstrução de 90%, penso que esse paciente deverá sentir sintoma de angina independente da cifra da pressão arterial diastólica. Isso se aplica em obstruções entre 70% e 90%?

    • Paulo,
      citei o caso apenas como exemplo. A obstrução pode ser de 70, 80, 95%. Tanto faz. Não é porque a obstrução é de 90% que o pcte tem que sentir dor. Pelo contrário. Quantas vezes já não vimos pctes com lesões críticas completamente assintomáticos??

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