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Coronariopatia: quais os reais benefícios de se usar estatinas em dose alta?

Eduardo Lapa
Escrito por Eduardo Lapa

O uso de estatinas em pacientes coronarianos sabidamente traz redução de eventos cardiovasculares e diminui mortalidade total. Mas a maioria das diretrizes diz mais: além de usar estatinas para estes pacientes, deve-se preferir a utilização de doses elevadas ao invés de doses moderadas. Não sabe determinar o que é dose moderada ou alta de estatina? Acesse este post. OK. Mas quais os reais benefícios de se aumentar a dose da estatina nestes pacientes? Vamos aos dados.

Os trials que avaliaram esta questão são divididos m 2 grupos: os que analisaram pctes agudos, pós-síndrome coronariana aguda, e os que avaliaram pacientes com coronariopatia crônica.

Principais trials que avaliaram pacientes agudos:

1- PROVE-IT – comparou atorvastatina 80 mg x pravastatina 40 mg. Basicamente houve redução de novas revascularizações e de angina instável requerendo internação hospitalar. Não houve diminuição de mortalidade ou de IAM.

2- PHAZE Z – comparou dose alta de sinvastatina (80 mg) com dose baixa (20 mg). Não houve diminuição de endpoint primário (morte cardiovascular + avc + IAM não fatal + readmissão por SCA). Houve tendência de diminuição de mortalidade cardiovascular. Lembrar que não se recomenda mais usar esta dose de sinvastatina. Veja este post.

Principais trials que avaliaram pacientes com coronariopatia crônica:

1- TNT – comparou atorvastatina 80 mg x 10 mg. Houve diminuição de IAM não fatal e de AVC mas não de mortalidade total. NNT para prevenir 1 IAM – 77 pctes. NNT para prevenir 1 AVC – 125 pctes.

2- IDEAL – comparou atorva 80 mg x sinva 20 mg. Não mostrou diferença de endpoint primário.

3- SEARCH – comparou sinva 80 mg x sinva 20 mg em pacientes com histórico de IAM. Não houve diminuição de endpoint primário, sendo observado aumento de efeitos colaterais (ex: miopatia).

Resumo da ópera dos estudos que compararam dose alta de estatina x dose mais baixa em pacientes coronarianos:

  • não houve diminuição de mortalidade
  • alguns estudos mostram diminuição de desfechos não fatais como IAM, AVC, necessidade de nova revascularização ou de nova internação por angina instável.
  • tais efeitos podem ser considerados de pequena magnitude considerando o NNT. Para revisar o conceito de NNT, acesse este post.

Opinião:

  • muitas vezes tomamos algumas recomendações de guidelines como verdades absolutas de maneira bastante cartesiana. O ideal, contudo, é sempre que possível aprofundar o estudo das evidências citadas nos mesmos para podermos tirar nossas próprias conclusões.
  • Em última instância, é o médico do paciente que vai poder individualizar o tratamento de um indivíduo, levando em conta as evidências da literatura e a realidade individual daquele paciente em questão.
  • Exemplos: paciente que teve IAM recente e que vem em uso de sinvastatina 40 mg.d a qual recebe de graça pelo programa da farmácia popular. LDL de 67 mg/dL.  Será que vale a pena prescrever rosuvastatina 20 mg genérica a um custo de 40-60 reais por mês? Depende. Se este valor não fizer diferença em seu orçamento, provavelmente sim. Mas e se o paciente ganhar um salário mínimo para sustentar toda a família? Será que uma terapia com NNT razoavelmente elevado realmente vai ser custo x benéfica para esta pessoa?
  • Da mesma forma, é sabido que quanto maior a dose da estatina, maior o risco de efeitos colaterais como miopatia. Caso um paciente tenha sintomas com dose alta de atorva mas não com dose moderada, por exemplo, a manutenção da dose menor não é nenhum erro.
  • No final das contas a grande diferença parece ser alguma estatina x nenhuma estatina. A primeira terapia tem grande evidência de mostrar diminuição de mortalidade. Já a dose específica da estatina (se alta ou não) parece ter benefícios bem mais secundários.

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Sobre o autor

Eduardo Lapa

Eduardo Lapa

Editor-chefe do site Cardiopapers
Especialista em Cardiologia e Ecocardiografia pela SBC

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