Cuál antiplaquetário utilizar: clopidogrel, prasugrel o ticagrelor?

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Además del AAS, actualmente tenemos 3 antiplaquetários orales más para el tratamiento de la enfermedad coronaria: clopidogrel, prasugrel e ticagrelor. Pero cuál debo utilizar y en que situaciones? Para facilitar la elección, hicimos el resumen en los principales cuadros clínicos y lo que es recomendado por las guías. Y en el final delo texto, colocamos nuestra sugestión en dos escenarios clínicos específicamente.

1) Pacientes con enfermedad coronaria crónica

CONSENSO – Clopidogrel: dosis de ataque de 300mg a 600mg y mantenimiento de 75mg/dia
Considerar Prasugrel o Ticagrelor: si alto riesgo trombótico y bajo riesgo de sangrado (angioplastia en más de tres artérias o múltiples stents; stent en último vaso; longuitud total de los stents > 60mm; história de trombosis de stent en vigencia de clopidogrel; angioplastias en bifurcación con 2 stents, en especial TCE)

Las guías de la Sociedad Brasilera de Cardiología incluyen apenas el clopidogrel (clase I, nivel de evidencia B) en pacientes con enfermedad coronaria crónica después de implante del stent. El uso de prasugrel o ticagrelor en ese escenário es apenas sugerido por la guía europea, basado en la opinion de especialistas (classe IIb, nivel de evidencia C).

2) Paciente con IAM con supra de ST

Trombolisis:

CONSENSO – Clopidogrel: dosis de ataque de 300 mg (no realizar ataque para > 75 años) y mantenimiento de 75mg/dia

Solamente el clopidogrel fue probado en asociación a los trombolíticos, siendo considerada la droga de elección por todas las guías (clase I, nivel de evidencia A).

Pero, y aquel trabajo brasilero que evaluó el uso de ticagrelor después de trombolisis? Comentamos sobre o trial TREAT en este post. Resumiendo, el ticagrelor no era hecho junto con el trombolítico. Era hecho clopidogrel y el ticagrelor era administrado varias horas después, apenas (mediana de 11 horas después).

Angioplastia primária:

Prasugrel dosis de ataque de 60mg en la sala de emergencia y mantenimiento de 10mg/día o 5mg/día para < 60Kg o > 75 años (la reducción de la dosis de mantenimiento no es respaldada por las guías brasileras; apenas en la europea y en el estudio ISAR-REACT 5).
Ticagrelor dosis de ataque de 180mg en la sala de emergencia y mantenimeinto de 90mg 12/12h
Prasugrel o Ticagrelor no disponibles o contraindicados? Clopidogrel dosis de ataque de 600mg y mantenimiento de 75mg/dia

CONSENSO – Las guías brasileras, europeas y americanas recomiendan tanto el prasugrel como el ticagrelor como preferibles a el clopidogrel, salvo contraindicaciones (clase I, nivel de evidencia B). Tales guías no colocan una droga preferencial a otra. Recordar que Prasugrel es contraindicado en pacientes con AVC/AIT prévio.

3) Paciente con SCA sin supra de ST

Tratamiento conservador:

CONSENSO – Ticagrelor: dosis de ataque de 180 mg y mantenimiento de 90 mg 12/12h
Ticagrelor no disponible o contraindicado? Clopidogrel 300 mg ataque y 75 mg mantenimiento

El estudio PLATO incluyó pacientes con estratégia invasiva y conservadora y ticagrelor fue mejor que el clopidogrel. En el TRITON-TIMI 38 y en el ISAR REACT 5, apenas pacientes con estratégia invasiva e indicación de angioplastia y en el TRILOGY ACS, prasugrel no fue superior a el clopidogrel en la reducción de eventos isquémicos.

Tratamiento invasivo:

Consigo realizar la cinecoronariografia precozmente?
- Prasugrel dosis de ataque de 60mg después de la cinecoronariografia y mantenimiento de 10 mg/día o 5 mg/día para < 60Kg o > 75 años (la reducción de la dosis de mantenimiento no es respaldada por las guías brasileras; apenas en la europea y en el estudio ISAR-REACT 5).
- Ticagrelor dosis de ataque de 180 mg en la sala de emergencia y mantenimiento de 90mg 12/12h
- Prasugrel o Ticagrelor no disponibles o contraindicados? Clopidogrel dosis de ataque de 600 mg y mantenimiento de 75 mg/dia

No consigo realizar la cinecoronariografia precozmente?
- Ticagrelor: dosis de ataque de 180 mg y mantenimiento de 90 mg 12/12h
- Ticagrelor no disponible o contraindicado? Clopidogrel 300 mg ataque y 75mg mantenimiento

CONSENSO – Las guías brasileras, europeas y americanas recomiendan tanto el prasugrel como el ticagrelor como preferibles a el clopidogrel, salvo contraindicações (clase I, nivel de evidencia B). Tales guías no colocan una droga preferencial a otra.

4) Paciente con implante reciente de stent o con SCA y que necesitarán de anticoagulación (ej: FA con CHADSVASC elevado)

CONSENSO – Clopidogrel: mantenimiento de 75 mg/dia

Las guías recomiendan los DOACs o NOACs en relación a warfarina y el clopidogrel en relación a el prasugrel y ticagrelor, visto que estos últimos fueron poco representados en los estudios clínicos en ese escenário.

Resumen basado en los consensos actuales:

Opinion Cardiopapers

En los pacientes con IAM con supra de ST que serán dirigidos para angioplastia primária nuestra sugerencia es del uso de prasugrel (salvo contraindicaciones) como primera opción por los siguientes motivos:

Comodidad posológica de mantenimiento (apenas 1 vez/dia)
No tener efecto colateral de disnea con frecuencia
En el estudio PLATO de pacientes con IAM con supra, el ticagrelor no alcanzó significancia estadística en relación a el clopidogrel con respecto a el objetivo primário y presentó mayor riesgo de AVC. Ya en el estudio TRITON-TIMI 38 de pacientes con IAM con supra, o prasugrel fue superior en relación a el clopidogrel.
Aunque el estudio ISAR-REACT 5 tenga una serie de limitaciones y sesgos que ya discutimos, el prasugrel se mostró superior a el ticagrelor en la reducción de eventos.

En los pacientes con SCA sin supra de ST que serán dirigidos para tratamiento invasivo precozmente nuestra sugerencia es del uso de prasugrel como primera opción por los siguientes motivos:

Comodidad posológica de mantenimiento (apenas 1 vez/dia)
No tener efecto colateral de disnea con frecuencia
En los casos donde sea indicado la revascularización quirúrgica, no hay necesidad de postergar la cirurgia ya que el prasugrel es dado después de la realización del CATE; ya con ticagrelor seria necesario interrumpir la medicación y aguardar 5 días para operar
Aunque el estudio ISAR-REACT 5 tenga una serie de limitaciones y sesgos que yá discutimos, el prasugrel se mostró superior a el ticagrelor en la reducción de eventos.

Ya en situaciones donde la cinecoronariografia precoz no es una realidad (hospitales sin hemodinamia, que dependen de transferencia para otro servicio y que esa transferencia no tenga perspectiva de ser realizada precozmente) el ticagrelor es nuestra sugerencia de elección, pues prasugrel solo puede ser administrado después del resultado de la cinecoronariografia y no en la sala de emergencia.

Ah, pero no concuerdo con la opinón de Cardiopapers y prefiero usar ticagrelor en esas situaciones! No hay problema. Las guías respaldan tanto el ticagrelor como el prasugrel.

Resumen de la ópera:

El mejor antiplaquetário es aquel que su paciente va conseguir tomar. No existe el antiplaquetário de elección. Debemos leer criticamente los estudios clínicos para conocer los riesgos y benefícios de cada medicamento e individualizar el tratamiento, considerando no solo eficacia/seguridad, pero también costo y adherencia al tratamiento, posibilitando una elección compartida con el paciente.