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La angiotomografía de coronarias (ATC) ha mostrado grandes avances tecnológicos en las últimas 2 décadas. En la actualidad, los pacientes con sospecha de EAC obstructiva con riesgo cardiovascular bajo / intermedio son derivados a una estratificación no invasiva, donde tenemos varias opciones para ello, que incluyen prueba de esfuerzo, cintilografia miocárdica, resonancia magnética cardíaca o eco de estrés y angiotomografía coronaria (figura abajo). Con base en los resultados de estos exámenes, se evalúa la necesidad de realizar una coronariografía invasiva para confirmar los hallazgos y decidir la estrategia terapéutica.
¿Cuál es la visión de futuro de la angiotomografía coronaria? El método puede convertirse en un examen muy completo en este contexto y es muy rentable. A través de un solo examen, es posible evaluar la anatomía coronaria, la reserva fraccional de flujo (FFR), la evaluación de la perfusión, la carga de placa, las características de la placa vulnerable, el análisis de la contractilidad segmentaria, la fibrosis miocárdica y la puntuación de riesgo como la de Leaman.
Evaluación de la anatomía coronaria: estudios prospectivos multicéntricos han demostrado una sensibilidad entre el 85% y el 99% y una especificidad entre el 64% y el 92% del método para el diagnóstico de enfermedad arterial coronaria obstructiva (EAC). El mejor rendimiento del método radica en su capacidad para excluir enfermedades (alto valor predictivo negativo). Es importante destacar una característica del estudio, que es la capacidad de separar a los pacientes en 3 grupos: ausencia de EAC, EAC no obstructiva y EAC obstructiva. La identificación de placa no obstructiva es una ventaja importante de la ATC que se pierde en los métodos de evaluación funcional (ya que este hallazgo generalmente no causa isquemia miocárdica). La presencia de placas no obstructivas debe impulsar la consideración de terapias de prevención primaria basadas en pautas de estilo de vida con o sin tratamiento farmacológico asociado. Dicha información fue reportada en el estudio CONFIRM y confirmada en los estudios SCOT-HEART AND PROMISE, que demostraron una mayor tasa de eventos (tasa de revascularización, infarto de miocardio y muerte por todas las causas) en pacientes con EAC obstructiva o no obstructiva, en comparación con pacientes sin EAC.
Reserva de flujo coronario por angiografía por tomografía computarizada coronaria (FFRTC): las guías actuales de revascularización miocárdica recomiendan la evaluación fisiológica de las lesiones estenóticas con tratamiento dirigido solo a las lesiones funcionalmente significativas. El FFRTC es una alternativa que se puede realizar simultáneamente con el análisis anatómico por parte del ATC, tiene la ventaja de no utilizar más radiación o cantidad de contraste de la necesaria para un estudio anatómico, sin embargo, para una adecuada evaluación se requiere un examen. con buena calidad (sin artefactos de frecuencia cardíaca, respiratorios, arritmias…). Los resultados de los resultados clínicos del método fueron evaluados por el estudio ADVANCE, que analizó a 5.083 pacientes sintomáticos diagnosticados con EAC por ATC y no demostró muerte o infarto dentro de los 90 días en pacientes con FFRTC normal (> 0,80). Los estudios también han demostrado una asociación positiva entre la evaluación anatómica y funcional en las placas obstructivas, con un aumento de la especificidad del método y una reducción del número de indicaciones de la angiografía invasiva, con la consiguiente reducción de costos. Como desventaja, es una opción que aún no es viable en la rutina de nuestro país, ya que el centro de evaluación en EE. UU. hace que sea un costo elevado.
Evaluación de la perfusión mediante angiotomografía de coronarias: un metaanálisis reciente mostró que la evaluación de la perfusión mediante ATC en asociación con la evaluación anatómica tiene una buena sensibilidad (81% y 82%, respectivamente) y especificidad (86% y 88%, respectivamente) para la detección de EAC significativa cuando se utilizó FFR invasiva como estándar de referencia. El estudio CATCH-2 también demostró una reducción en las indicaciones de la angiografía invasiva cuando se asocia con la evaluación anatómica y perfusional mediante ATC. Un tema que se abordó en solo 2 estudios ( CTP registry y PERFECTION) es si la ATC en asociación con la evaluación de la perfusión miocárdica es una mejor alternativa que la asociación ATC con FFRTC y se ha demostrado un rendimiento diagnóstico similar entre los métodos. Es importante considerar que la evaluación de la perfusión por tomografía requiere la infusión de un agente hiperémico y dosis más altas de radiación y contraste, sin embargo la evaluación no está influenciada por la calidad del examen como en la evaluación por la FFRTC.
Evaluación de la carga de placa y características de las placas vulnerables mediante angiotomografía de coronarias: el software para el análisis de placa por ATC es cada vez más sofisticado, lo que permite cuantificar el volumen total de placa y evaluar la carga de diferentes tipos de placa, incluidas las placas calcificadas, no calcificado y de baja densidad. En el estudio SCOT-HEART, la presencia de placas de baja densidad fue el predictor más fuerte de infarto de miocardio, superando las puntuaciones de riesgo cardiovascular, la puntuación de calcio, el volumen de placa y la gravedad de la estenosis coronaria. En el estudio PROMISE, la presencia de placas de alto riesgo, caracterizadas por la presencia de remodelado positivo, baja densidad, focos de calcificación o signo de servilleta (napkin-ring sign), se asoció con tasas más altas de eventos adversos (muerte, infarto de miocardio u hospitalización por angina inestable) en el seguimiento de 25 meses. En términos de prevención primaria, los pacientes con placas de alto riesgo podrían recibir un tratamiento intensivo para prevenir la progresión y rotura de la placa, ya que las placas de alto riesgo se asocian con eventos cardíacos adversos, sin embargo, no todas las placas de alto riesgo causan síndrome coronario agudo (SCA). El estudio PARADIGM demostró la conversión de placas inestables en placas calcificadas con una reducción de la carga de placa después de la introducción de estatinas.
Evaluación de la puntuación TC-Leaman: La puntuación TC-Leaman evalúa el tipo de placa (placa calcificada o placa no calcificada) y el grado de estenosis (> 50% o <50%) con la ubicación de la placa coronaria, reflejando la carga de placa coronaria. La observación clave de un posible registro de un solo centro que incluyó 1.304 pacientes consecutivos sometidos a ATC por sospecha de EAC fue que los pacientes con una puntuación TC-Leaman> 5 sin estenosis obstructiva tenían tasas de eventos cardíacos similares (muerte cardíaca o SCA) en comparación con aquellos pacientes con estenosis obstructivas (78,6% vs 77,6%).
La posibilidad de permitir una valoración de la anatomía, funcionalidad y composición de la placa tendría la posibilidad de hacer de la ATC la primera línea en el diagnóstico de EAC (tanto en prevención cardiovascular primaria como secundaria) y solo en pacientes que necesitaran terapia invasiva sería dirigido al laboratorio de cateterismo o injerto de bypass de arteria coronaria con posible toma de decisión sobre la revascularización solo en base a ATC.
El ensayo DISCHARGE en curso (Estrategias de diagnóstico por imágenes para pacientes con dolor torácica estable y riesgo intermedio de enfermedad arterial coronaria) está evaluando a 3546 pacientes con una probabilidad previa a la prueba de EAC de baja a intermedia que presenten dolor torácico estable y seran randomizados en 2 grupos. Un grupo está siendo evaluado por ATC y el otro grupo por angiografía invasiva. El enfoque clínico / quirúrgico de cada grupo se basará en los hallazgos de cada examen. Aunque el resultado primario son los eventos cardiovasculares adversos, el estudio también evaluará la rentabilidad de la ATC. La decisión entre tratamiento farmacológico, tratamiento percutáneo o cirugía de revascularización coronaria basada únicamente en imágenes no invasivas podría convertirse en una realidad.
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