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¿Cuál es el mejor examen para investigar la enfermedad coronaria en el Bloqueo de Rama izquierda?

Gustavo Parisi Parisi

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En la práctica clínica, es común encontrar individuos con bloqueo de rama izquierda (BRI) que se sabe estos están estrechamente asociados con miocardiopatías y otras enfermedades que afectan el tejido de conducción, además  de  la enfermedad coronaria . Particularmente cuando está presente en la enfermedad coronaria, el BRI puede aumentar el riesgo de mortalidad 5 veces. Por lo tanto, el BRI cuando está presente en pacientes con factores de riesgo o en pacientes sintomáticos prácticamente requiere la búsqueda de enfermedad coronaria. Veamos los detalles de cada examen:

1) Ecocardiograma convencional: la presencia de movimiento paradójico o incluso la alteración contráctil del tabique es muy común en estos pacientes y no es útil para el diagnóstico de enfermedad coronaria. La presencia de disfunción ventricular y especialmente el déficit segmentario aumentan en gran medida la sospecha de enfermedad coronaria y, por lo tanto, la necesidad de un examen  definitivo para confirmarlo o descartarlo (AngioTC o incluso cateterismo).

2) Pruebas de ejercicio: no hay valor de diagnóstico para enfermedad coronaria en este escenario. También mantiene su valor para la evaluación de otros parámetros (capacidad funcional, curva de presión, arritmias).

3) Gammagrafía miocárdica: tiene una precisión más baja para el diagnóstico de enfermedad coronaria,cuando el BRI está presente, ya que la región septal que no está sincronizada con las otras paredes puede inducir un diagnóstico falso de fibrosis o isquemia, o incluso inducir al examinador a no considerar la isquemia septal si está realmente presente. Los métodos de inducción que aumentan la FC están contraindicados (estrés y dobutamina) porque aumentan los falsos positivos. El PET tiene superioridad sobre SPECT-MIBI pot tener menos artefactos septales.

Consejos de gammagrafía miocárdica en el paciente con BRI:

No use estrés físico ni dobutamina.

Prefiere el estrés farmacológico con vasodilatadores

La alteración exclusiva de la pared septal tiene una precisión diagnóstica baja.

Si hay cambios asociados en la pared anterior, esto aumenta considerablemente la precisión del método para predecir enfermedad coronaria.

4) Ecocardiograma de estrés físico: podría tener una eficiencia superior ya que analiza los parámetros físicos y ecocardiográficos, pero solo hay un pequeño trabajo que muestra su eficiencia en este tipo de pacientes. Braunwald en su 11ª edición dice que evitar este examen ya que el ejercicio puede exacerbar aún más la disincronía septal, lo que dificulta la interpretación del examen.

5) Ecocardiografía de estrés farmacológico (dobutamina): tiene la ventaja de no sufrir la misma interferencia que la gammagrafía, ya que la contracción septal se puede evaluar independientemente de la disincronía. Algunos estudios validan, y al menos un estudio ha demostrado superioridad sobre la medicina nuclear sobre la precisión y el pronóstico. La disfunción ventricular muy severa, los observadores inexpertos y el examen ineficaz son limitaciones que reducen la sensibilidad del examen.

6) Angiografía coronaria: examen más sensible para detectar enfermedad coronaria, pero no necesariamente relacionado con BRI y riesgo de eventos. Tiene una gran aplicación cuando es negativa, ya que cambia por completo el escenario de tratamiento y seguimiento, pero debe interpretarse con precaución en pacientes mayores con calcio coronario alto y en lesiones intermedias y / o crónicas.

Con base en lo anterior, el personal de la Clínica Cleveland ha desarrollado un diagrama de flujo para guiar la toma de decisiones al buscar enfermedad coronaria en pacientes con BRI:

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