Hipertensão arterial sistêmica Insuficiência Cardíaca

¿Cuál es la presión ideal para pacientes con insuficiencia cardíaca?

Escrito por Thiago Midlej

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La prevalencia de hipertensión arterial (HTA) en pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) se estima entre el 25 y el 70% y es mayor en la IC con fracción de eyección (FE) conservada que en la IC con FE reducida. Los estudios observacionales muestran una curva en J como la relación entre la presión arterial sistólica (PAS) y la mortalidad en pacientes con IC, especialmente aquellos con FE reducida. Esta asociación plantea interrogantes sobre si una PAS muy baja puede ser perjudicial o si es un marcador de mal pronóstico, y la pregunta sigue siendo si la presión arterial (PA) baja es una causa o consecuencia de una salud debilitada. Después de todo, ¿cuál es la presión ideal para los pacientes con insuficiencia cardíaca?

En pacientes con IC con FE reducida, las guías recomiendan tratar la HTA con medicamentos que se utilizan para tratar la IC (IECA / ARA, betabloqueantes, diuréticos), con un objetivo de PA de 130/80 mmHg. En pacientes con IC con FE conservada, la estrategia de tratamiento óptima sigue siendo incierta y se recomienda adoptar una estrategia similar para pacientes con FE reducida.

En ancianos, diabéticos, pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC) y fibrilación atrial (FA), ​​son necesarias consideraciones especiales y ajustes en la terapia. Si bien es un consenso para tratar la HTA en pacientes con IC, no existen ensayos en esta población que comparen diferentes fármacos antihipertensivos y dianas terapéuticas, y las recomendaciones se han extrapolado de la evidencia de otras poblaciones de alto riesgo, en cuya reducción intensiva de la PA se evidenció protección cardiovascular, aunque con un posible aumento de los efectos secundarios. En la práctica, se recomienda la titulación de los medicamentos; sin embargo, el objetivo ideal para la PA en pacientes con IC aún no está bien establecido.

Resumen de los niveles de presión recomendados en la insuficiencia cardíaca:

IC con FE reducida: la directriz europea recomienda una PA por debajo de 130/80 mmHg pero no <120/70 mmHg. Otros guidelines no especifican el objetivo terapéutico, pero recomiendan la titulación de los medicamentos en un intento de mejora clínica sin el desarrollo de efectos adversos.

IC con FE conservada: se estima que el 55% de estos pacientes tienen 5 o más enfermedades crónicas (cardíacas o no) y la muerte u hospitalización es más frecuente por causas no cardiológicas, reforzando la necesidad de tratar las comorbilidades. Se recomienda una PA por debajo de 130/80 mmHg, pero aún se desconocen los efectos sobre la PA más baja.

  • Ancianos: no debe ser una barrera para el tratamiento, sin embargo, debe realizarse un ajuste de la medicación debido a la presencia de comorbilidades, manteniendo la homeostasis y la perfusión. El objetivo es mantener la PA <140/90 mmHg.
  • Diabetes Mellitus: PA <130/80 mmHg.
  • IRC: la recomendación es tratar de forma similar a los pacientes con IC y los riesgos de reducir la PAS <130-120 mmHg siguen siendo inciertos.
  • FA: el tratamiento de la PA reduce el riesgo de desencadenar FA en un 25% de los pacientes con IC. Se recomienda mantener la PA <130/80 mmHg y existe un mayor riesgo de sangrado con PA> 180/100 mmHg en pacientes que reciben anticoagulación oral crónica (ACO).

Los autores concluyen que, aunque el conocimiento actual es incierto, se recomienda el objetivo de 130/80 mmHg y se advierte cautela para valores por debajo de 120/70 mmHg. Además, no existe evidencia del uso de antihipertensivos en pacientes hipotensos de base, debido al riesgo absoluto de eventos cardiovasculares.

Nota: este artículo es muy interesante. Durante la residencia aprendimos que, en los pacientes con IC, debemos mantener la presión lo más baja que el paciente pueda tolerar y parece que la historia no es del todo así ya que hay una falta de evidencia que sustente esta estrategia. La hipotensión impuesta puede causar efectos secundarios y baja perfusión tisular, posiblemente contribuyendo a la mortalidad que se muestra en la parte izquierda de la curva en forma de J.

Referencia: Management of blood pressure in heart failure; Pinho-Gomes AC, Rahimi K. Heart 2019;0:1–7. doi:10.1136/heartjnl-2018-314438

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Sobre o autor

Thiago Midlej

Especialista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia​ e pelo Instituto do Coração da Faculdade de Medicina de São Paulo - I​NCOR​​.
Pós graduando da Unidade de Hipertensão do​​ I​NCOR​
Médico plantonista da Unidade Clínica de Emergência do INCOR
​​Cardiologista do Hospital Alemão Oswaldo Cruz

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