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En este post vimos los parámetros ecocardiográficos de la estenosis mitral. Pero cuando debemos indicar intervención? ¿Y qué indicar, valvuloplastia mitral percutánea por catéter-balón o tratamiento quirúrgico?
Para responder estas preguntas, necesitamos evaluar la etiología de la estenosis mitral y la presencia de síntomas o factores complicadores.
Las dos causas principales de estenosis mitral es la fiebre reumática y la degenerativa . Otras causas más raras incluyen: cardiopatía congénita, enfermedad de Fabry y enfermedades reumatológicas.
Pero ¿cómo hago para diferenciar la etiología reumática de la degenerativa?
La reumática es más común en los países en desarrollo, afecta a pacientes más jóvenes (<50 años) y el ecocardiograma muestra espesamiento de las cúspides, fusión comisural, compromete el aparato sub-válvular y puede ocurrir afectación mitroaórtica. Ya la degenerativa es más común en los países desarrollados y en pacientes de edad avanzada, el ecocardiograma muestra calcificación del anillo de la válvula mitral, ausencia de fusión comisural y se relaciona con calcificación aórtica y coronaria.
CONSEJO:
- Etiología reumática afecta la punta de las cúspides y luego progresa hacia la porción basal. La degeneración es lo contrario. Comienza a acometer por la base de la cúspide / anillo valvular y luego va tomando el resto de la válvula. Es decir, es el ecocardiografista que por la descripción de la válvula va a definir la etiología.
En relación a los síntomas, el más común es la disnea. Inicialmente ocurre al esfuerzo físico, podiendo ocurrir en reposo o disnea paroxística nocturna.
Los factores de complicación que apoyan la intervención son hipertensión pulmonar (presión sistólica de la arterial pulmonar ≥ 50 mmHg en reposo o ≥ 60 mmHg en el esfuerzo) y la fibrilación auricular de inicio reciente.
Ok, definí la etiología de la estenosis mitral de mi paciente y la presencia de síntomas o factores complicadores. ¿Y ahora?
En pacientes reumáticos, la intervención está indicada en la presencia de síntomas (disnea clase funcional II-IV) y / o factores de complicación. El tratamiento de elección es la valvuloplastía mitral percutánea por catéter balón, desde que la puntuación de Wilkins es ≤ 8 (aparato sub-valvular y calcificación ≤ 2) y el paciente no tenga contraindicaciones (trombo en la aurícula izquierda, insuficiencia mitral moderada o importante y fenómeno embólico reciente). En gestantes y pacientes de alto riesgo quirúrgico, una puntuación de Wilkins ≤ 10 puede ser considerada. En los casos con contraindicación para la valvuloplastia percutánea, la cirugía está indicada (comisurotomía o reemplazo de la válvula).
En los pacientes con estenosis mitral degenerativa, el tratamiento inicial es clínico, siendo indicado tratamiento quirúrgico en casos refractarios.
