Lípidos

¿Cuáles son los principales puntos de la nueva directriz americana sobre colesterol?

Eduardo Lapa
Escrito por Eduardo Lapa

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Fue publicada la nueva directriz americana sobre colesterol. Cuáles son los principales puntos a saber?

  1. Pacientes con enfermedad cardiovascular establecida deben usar estatina en la mayor dosis tolerada objetivando una reducción de LDL >_ 50%. Porqué este número? Viene de la interrogante, que estatinas de alta potencia poseen esta acción. Para revisar la potencia de las estatinas, revisar este post.
  1. En pacientes con eventos cardiovasculares previos y que son considerados de muy alto riesgo (o por haber presentado mas de un evento o por tener múltiples factores de riesgo), lo ideal es que el LDL esté por debajo de 70 mg/dl. Y si no consigo alcanzar eso con estatina? Entonces el próximo paso seria asociar ezetimiba 10 mg.d. OK. Pero digamos que así todavía el LDL está por encima de 70 mg/dl. Y ahora? Seria en este escenario en que la directriz recomienda el uso de los inhibidores de los PCSK9. Esto difiere de la recomendación del 2017 de las propias sociedades americanas que colocaban que en estos casos se podría optar por ezetimiba o inhibidores de los PCSK9. Ahora ellos colocan ezetimiba primero, inhibidores de los PCSK9 después.

La directriz destaca que los inhibidores de los PCSK9 poseen seguridad aún no determinada después de 3 años de uso y que el costo beneficio de estos medicamentos todavía es bien discutible.

      3. En pacientes con LDL >_ 190 mg/dl, se debe entrar con estatina en dosis alta objetivando alcanzar LDL por debajo de 100 mg/dl. No conseguí eso con estatina? Seguir el mismo fluxograma explicado en el ítem 2. Asociar ezetimiba. No se llegó a la meta aún así? Considerar inhibidor de los PCSK9

       4. Paciente diabético con LDL >_ 70 mg/dl? Comience con estatina en dosis moderada. No necesita ni hacer cálculo de riesgo cardiovascular. Si el paciente tiene múltiples factores de riesgo, se puede comenzar ya dosis alta de estatina. Y en quién voy a usar las buenas y antiguas calculadoras de riesgo CV? Principalmente en pacientes entre 40 y 75 años y que no tengan los factores que mencionamos antes(DM, enfermedad cardiovascular manifiesta, LDL > 190 mg/dl). Si tuviera alguno de estos, no se necesita de calculadora, se prescribe ya estatina. Pero si no tuviera ninguno de estos, se calcula el riesgo en 10 años. Fue mayor que 7.5%, la tendencias es prescribir estatina después de conversar con el paciente sobre los riesgos e beneficios de esta conducta. La dosis de estatina en estos casos es moderada, observando una reducción de LDL > 30 %. Ya si el riesgo fuera por encima de 20% en 10 años, la tendencia es ser mas agresivo e prescribir estatina en dosis alta.

       5. Y en quién voy a usar las buenas y antiguas calculadoras de riesgo CV? Principalmente en pacientes entre 40 y 75 años y que no tengan los factores que mencionamos antes(DM, enfermedad cardiovascular manifiesta, LDL > 190 mg/dl). Si tuviera alguno de estos, no se necesita de calculadora, se prescribe ya estatina. Pero si no tuviera ninguno de estos, se calcula el riesgo en 10 años. Fue mayor que 7.5%, la tendencias es prescribir estatina después de conversar con el paciente sobre los riesgos e beneficios de esta conducta. La dosis de estatina en estos casos es moderada, observando una reducción de LDL > 30 %. Ya si el riesgo fuera por encima de 20% en 10 años, la tendencia es ser mas agresivo e prescribir estatina en dosis alta.

          6. Factores que aumentan el riesgo cardiovascular del paciente deben pesar en la decisión de prescribir o no estatina. Son estos: Historia precoz de eventos cardiovasculares en la familia; LDL persistentemente >_ 160mg/dl; síndrome metabólica; enfermedad renal crónica; historia de pre-eclampsia o de menopausia precoz (<40 años); enfermedades inflamatoria crónicas (ej: artritis reumatoide); ciertos grupos étnicos de mayor riesgo(ej: asiáticos); elevación persistente de triglicéridos (TG >_ 175 mg/dl); apolipoproteína B >_ 130 mg/dl; PCR >_2mg/dl; lipoproteína a >_50 mg/dl; índice tobillo braquial < 0,9. Pacientes con factores como estos pueden ser considerados para terapia con estatinas mismo si el riesgo CV esté entre 5% e 7.5%.

       7. Paciente con riesgo dentro del 7,5% e 1,99% e usted está en duda si inicia estatinas o no? Una buena opción es el score de calcio. Si fuera cero, da seguridad para mantener el paciente sin estatina. Si es > 100 o por encima del percentil 75 para la edad, se habla fuertemente a favor de usar la medicación. Entre 1 y 99, la tendencia mayor es de iniciarse estatina.

      8. Comenzó estatinas para su paciente? Interesante repetir el perfil lipídico después de 1 -3 meses. Para qué) Ver la respuesta del paciente a la terapéutica e chequear la adherencia. Después de eso, se mantiene repitiendo el perfil lipídico cada 3-12 meses.

Alguna novedad substancial en esta directriz? La verdad, no. Hay algunos puntos de realce como la valorización del score de calcio y la interrogante de usar ezetimiba antes de los inhibidores de PCSK9 pero básicamente todo el contenido ya estaba en nuestro curso de lípidos. Son 6 horas de clase resumiendo los principales puntos que usted necesita saber sobre el asunto, desde la fisiopatología de la formación de la placa aterosclerótica a la revisión de los principales estudios de los últimos años. Para ver una clase gratuita, ingrese este link.

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Sobre o autor

Eduardo Lapa

Eduardo Lapa

Editor-chefe do site Cardiopapers
Especialista em Cardiologia e Ecocardiografia pela SBC

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