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El profesor Luis Venére Decourt, del Instituto del Corazón de la FMUSP solía decir que cada vez que el corazón sufría isquemia, eran algunas células más que sufrían y morían, por lo que reducir la isquemia sería un objetivo terapéutico en la enfermedad arterial coronaria estable (EAC). Con los años, el paradigma de la isquemia se ha solidificado en cardiología, siendo uno de los principales parámetros a considerar en la toma de decisiones terapéuticas con respecto a las terapias de revascularización.
En un número reciente del Journal of the American College of Cardiology, Patel et al. analizaron datos de una cohorte observacional de más de 16,000 pacientes seguidos durante 3.7 años comparando el beneficio de la revascularización versus el tratamiento clínico de acuerdo con la cantidad de isquemia evaluada por PET-CT (tomografía por emisión de positrones). Utilizando un análisis de puntaje de propensión para ajustar los posibles factores de confusión, los investigadores observaron que la revascularización se asoció con una reducción de la mortalidad (general y cardiovascular) cuando el porcentaje de miocardio isquémico excedió el 10% en esta modalidad de imagen.
¿Qué significan estos resultados y cómo influyen en la práctica clínica? La decisión de revascularización versus tratamiento farmacológico aislado es compleja e involucra varios factores, siendo la presencia y extensión de isquemia solo uno de ellos. La isquemia a menudo se debe más a la enfermedad microvascular, en la cual la revascularización, ya sea quirúrgica o por angioplastia, tendría poco efecto. Los resultados de Patel et al. sugieren que la presencia de isquemia es un factor importante al seleccionar pacientes para tratamiento clínico versus tratamiento de revascularización, con implicaciones para la supervivencia a largo plazo. Sin embargo, como este es un estudio observacional, deberíamos esperar que una evidencia más sólida de los ensayos aleatorios tenga una respuesta definitiva. En el estudio COURAGE, la angioplastia no redujo la incidencia de muerte o infarto de miocardio en comparación con el tratamiento clínico optimizado, incluso teniendo en cuenta el subgrupo de pacientes con isquemia documentada por la cintilografía. El estudio FAME-2 mostró que los pacientes con isquemia documentada con reserva de flujo fraccional (FFR) tuvieron un mayor beneficio de la angioplastia que el tratamiento clínico. La evidencia definitiva se presentará en breve en el congreso de la American Heart Association dentro de unas pocas semanas (con cobertura de Cardiopapers) con los resultados del estudio ISCHEMIA, que aleatorizó a pacientes con isquemia documentada (excluyendo solo aquellos con lesión de tronco de coronaria izquierda en la angiotomografía) para tratamiento clínico versus revascularización. Hasta entonces, el paradigma de la isquemia sigue vigente, siguiendo las palabras del difunto profesor Decourt, citado al comienzo de esta publicación.
