Curso Básico de Hemodinâmica: Projeções

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A Equipe CardioPapers inaugura o novo Departamento de Hemodinâmica com objetivo de atualização e complementação na formação nesta especialidade. Como título inaugural, iniciaremos o curso básico de hemodinâmica ministrados por colaboradores dos maiores centros do Brasil.

Equipe Cardiopapers

Hoje iniciamos uma coleção de artigos específicos sobre Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista. Na ideia de apresentar alguns fundamentos básicos, iniciamos as apresentações com um módulo de projeções coronárias.

De forma bem direta, como o coração se encontra disposto obliquamente dentro da caixa torácica, as projeções na Cineangiocoronariografia são realizadas de forma oblíqua, podendo ser anterior direita (RAO) ou anterior esquerda (LAO) (quando o intensificador, que é a porção do aparelho que fica acima do paciente, está disposto anteriormente e à direita ou à esquerda deste, respectivamente) e cranial ou caudal (quando o intensificador está disposto superiormente ou inferiormente em relação à altura do coração). Veja a figura abaixo.

Algumas regras são fundamentais ao se avaliar uma cineangiocoronariografia: 1^o) a coluna vertebral fica à direita da imagem nas projeçoes oblíquas esquerdas e fica à esquerda da imagem nas projeções oblíquas direitas; 2^o) a artéria circunflexa (ACX) se projeta para a posição do intensificador (assim, por exemplo, numa projeção RAO e caudal, a ACX irá se dirigir para baixo e para a direita do paciente); 3^o) o diafragma geralmente ocupa uma maior porção do filme nas projeções craniais.

A partir deste preâmbulo, é necessário que se tenha um pouco de noção de anatomia coronária para interpretar bem este exame (assim como é extremamente importante ter um bom domínio de anatomia para interpretar bem a maioria dos exames de imagem). A coronária esquerda é composta, na marioria das vezes, de um tronco único (tronco de coronária esquerda, TCE), que se bifurca e origina a artéria descendente anterior (ADA; ou interventricular anterior) e a artéria circunflexa (ACX). Os ramos da ADA são os ramos diagonais e os ramos septais (e ainda um ramo pouco referido, que é a ventricular anterior, algumas vezes seu primeiro ramo). Os ramos da ACX são os ramos marginais obtusos (em virtude do ângulo entre 90⁰ e 180^o que fazem em sua origem da ACX). Algumas vezes, há um ramo que surge exatamente entre a origem da ADA e da ACX, representando, na verdade, uma trifurcação do TCE; é o ramo diagonalis ou intermédio (quando este surge bem no início da ACX é conhecido como ramo marginalis).

A coronária direita (ACD) tem um formato que lembra um ‘C’ e emite vários ramos, quais sejam, o ramo do nó sinusal, o ramo do cone, os ramos marginais agudos (se originam da ACD formando um âgulo com esta entre 0^oe 90^o), e por fim se bifurca em dois ramos: o ventricular posterior (VP, que normalmente emite o ramo do nó atrioventricular) e o descendente posterior (DP, este que geralmente cruza o crux cordis e determina a dominância coronária; em 85% dos casos, esta dominância é da ACD). O ramo DP normalmente é reconhecido angiograficamente como o que emite os ramos septais inferiores.