Arritmia

Dabigatran x rivaroxaban – qual o melhor?

– Várias medicações têm surgido como alternativa à varfarina nos pacientes com fibrilação atrial. As 2 mais comentadas no momento são o rivaroxaban (vide comentários postados sobre o trial ROCKET-AF neste blog – http://cardiopapers.wordpress.com/2010/11/25/rocket-af-rivaroxaban-na-fa/) e a dabigatrana (vide post sobre a medicação também neste blog – http://cardiopapers.wordpress.com/2010/11/27/dabigatrana-informacoes-praticas/) a qual foi avaliada no estudo RELY. O primeiro trata-se de um anti-Xa oral enquanto que o segundo é um antagonista oral da trombina.

– Ambas as medicações têm suas vantagens e desvantagens. No The Heart desta semana foram publicadas opiniões de vários especialistas da área sobre as 2 medicações. Farei um breve resumo aqui.

– No RELY a dabigatrana mostrou-se superior ao marevan. Houve diminuição de 34% dos eventos embólicos e de 74% dos AVCHs. Já o rivaroxaban no estudo ROCKET-AF mostrou-se não inferior a varfarina mas não chegou a atingir o alvo de superioridade. A metodologia dos trials contudo foi um pouco difernte. Enquanto o RELY foi um open-label trial (os pctes e os médicos sabiam qual a medicação estava sendo administrada, marevan ou dabigatrana) o ROCKET-AF foi um estudo duplo-cego.

– Ambas as medicações diminuíram o risco de AVCH quando comparadas com o marevan.

– O rivaroxaban tem a grande vantagem de precisar ser ingerido apenas 1x ao dia enquanto que a dabigatrana tem que ser tomada 2x ao dia.

– No RELY, 10% dos pacientes em uso de dabigatrana referiram presença de dispepsia. Este efeito colateral foi responsável por boa parte das descontinuações da medicação no trial.

– No estudo de fase 2 REEDEM que testou a dabigatrana houve aumento do risco de IAM, fato não visto no RELY (estudo fase 3 com a mesma medicação).  No primeiro estudo, quando comparado com o marevan, houve 2 casos a mais de IAM para cada 1.000 pacientes tratados com a dabigatrana. Tal fato não foi observado en nenhum dos trial com rivaroxaban.

– Mesmo nos locais com melhor controle do RNI, a dabigatrana e o rivaroxaban ainda mostraram vantagem em relação ao marevan. Isto se deveu basicamente a diminuição do risco de AVCH. Quanto pior o controle do RNI, maior a vantagem das novas medicações sobre a varfarina.

– Ambas as medicações são eliminadas por via renal, o que traz aumento do risco de sangramento em pctes com IRC quando utilizado a dose padrão. Devido a isto, está se desenvolvendo um novo anti-Xa oral (Betrixaban) o qual é metabolizado pelo fígado e assim poderia ser usada sem problemas em pctes com disfunção renal.

– Como já dito previamente no post em relação ao ROCKET-AF, no momento ainda não há como dizer qual a medicação melhor no contexto de FA. Esta resposta seria dada de forma definitiva apenas fazendo um ensaio clínico comparando rivaroxaban x dabigatrana. O importante é que independente da medicação utilizada, os dias do marevan parecem estar contados.

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Sobre o autor

Eduardo Lapa

Eduardo Lapa

Editor-chefe do site Cardiopapers
Especialista em Cardiologia e Ecocardiografia pela SBC

10 comentários

  • Ótimo artigo! Lembro que existe o Apixaban, também inibidor do fator Xa, que tem menor eliminação renal e já está com estudo fase III em andamento, inclusive em serviços aqui de São Paulo.
    Ótimo site.

    Abraço

    David Buarque

    • David,

      O Apixaban como vc comentou porém no contexto de SCA, estava sendo estudado no APPRAISE – 2 em fase III e a semelhança do estudo de fase II, APPRAISE -1, mostrou aumento importante de sangramentos graves não sendo compensados proporcialmente por benefícios em eventos coronaianos. Portanto o benefício liquido, foi mais uma vez, desfavorável. O Estudo APPRAISE -2 foi interrompido precocemente em novembro em 2010 pelo comitê de segurança.

  • Excelente!Mas, permita-me um comentário.

    Aprenda a lincar os próprios posts. A base WordPress permite que isso seja feito com muita facilidade. Isso seria muito útil para quem lê (por exemplo, quando você escreve “vide comentários postados sobre o trial ROCKET-AF neste blog”.

  • Foi colocado que as duas tem excreção renal. É verdade, mas o Dabigatran tem 80% de eliminação renal, enquanto o rivaroxaban excreta via renal 33% da droga (o metabolismo principalmente se dá por via hepática, via citocromo P450). Isso traria uma vantagem ao Dabigatran, com menos influência de outras drogas que utilizam a via do CP450 e alimentos, como ocorre com os cumarínicos. Um abraço.

    • Desculpa, mas eu preciso discordar de você. De fato a rivaroxabana tem somente um terço de sua eliminação renal, assim como a Dabigratana tem 80%. Porém eu acho muito difícil isso ser uma desvantagem, pelo contrário, isso é uma vantagem da rivaroxabana pois pacientes renais tem maior segurança ao fazer uso da medicação. No entanto no estudo Rocket- AF 21% dos pacientes tinham disfunção renal o que deu segurança para afirmar que pacientes com clearance de creatinina entre 30 e 49 pudessem usar dose de 15mg/dia. Já a Dabigratana criou um protocolo que deduz que pacientes com essa função renal baixa tome doses de 110 mg 2x/dia, mas em seus estudos nenhum paciente tinha a função renal baixa. Se a medicina é baseada em evidencias, precisamos avaliar cada ponto estudado.

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