Esta publicação também está disponível em:
Português 
Español
La Endocarditis Infecciosa (EI) es una condición relativamente rara, pero de elevada letalidad. La profilaxis antibiótica de la endocarditis infecciosa (PAEI) en pacientes con enfermedad cardíaca valvular sometidos a procedimientos médicos y odontológicos con riesgo de bacteriemia fue propuesta en 1955 y se transformo en parte de rutina en muchos lugares con base en pequeños estudios y la opinión de expertos.
Sin embargo, el impacto de la PAEI es muy difícil de estimar, ya que la EI es una complicación rara y nuestras actividades cotidianas (como cepillarse los dientes y usar hilo dental) pueden resultar en una mayor carga de bacterias a lo largo de tiempo procedimientos que hacemos (como extracciones dentales). Por eso, las últimas guias abordando el tema (de la American Heart Association en 2007, de la European Society of Cardiology en 2009, y también de la Sociedad Brasileña de Cardiología en 2011) orientaron restringir el uso de PAEI para pacientes de alto riesgo. En el Reino Unido, la recomendación fue más allá: NICE ( National Institute for Health and Clinical Excellence ) ha recomendado abolir por completo PAEI en 2008 – y, por coincidencia o no, la incidencia de la IE se incrementó en los años siguientes (Dayer et al The Lancet. 2015).
Pacientes con Alto Riesgo de Endocarditis Infecciosa
- Antecedentes de Endocarditis Infecciosa
- Prótesis Cardiaca Valvar
- Valvopatía corregida con material protético
- Cardiopatía Congénita Cianótica no corregida
- Cardiopatía Congénita corregida con material protético
- Cardiopatía Congénita corregida con lesión residual
- Valvopatía en trasplante cardíaco
Pacientes con Riesgo Moderado
- Valva Aórtica Bicúspide
- Valvopatía Reumática
- Valvopatía no reumática
- Prolapso de Valva Mitra
Pacientes con Riesgo Bajo o Incerto
- Cardiomiopatía Hipertrófica
- Dispositivo de Asistencia Ventricular
- Dispositivo Eléctrico Implantable (Marcapasos / CDI)
Endocarditis Infecciosa en Valva Aórtica Bicúspide y Prolapso Mitral
En el presente trabajo se analizaron los datos de GAMES (grupo de Apoyo al Manejo de la Endocarditis Infecciosa en España), un registro de 31 hospitales españoles, con un total de 3.208 pacientes consecutivos con endocarditis infecciosa confirmada o posible de acuerdo con los criterios de Duke. Los pacientes fueron evaluados de acuerdo con la condición valvular predisponente y su clasificación de riesgo para EI (“alto” o “intermedio / bajo”), los resultados clínicos (muerte y complicaciones), la indicación de cirugía cardiaca y los datos microbiológicos, incluyendo la posible puerta de entrada de la infección. Los pacientes con EI de dispositivos cardíacos implantables fueron excluidos.
Los pacientes con Valva Aórtica Bicúspide (VAB, 54 pacientes en total) eran a menudo hombres (79%), con una edad promedio de 43 años y pocas comorbilidades. La mayor parte ya tenía disfunción aórtica moderada o importante (64.8%) y adquirió la infección en la comunidad (90.7%). La puerta de entrada más identificada fue la cavidad oral (14.8%), y los microorganismos más aislados también eran de cavidad oral (42.6%, con 35.2% de estreptococos del grupo Viridans – EGV). La tasa de complicaciones intracardíacas fue del 50% y la de insuficiencia cardíaca, del 40.7%. La mortalidad hospitalaria fue relativamente baja (5.6%), pero con una alta tasa de cirugía cardiaca (indicada en el 75.9% y realizada en el 68% de los pacientes).
Los pacientes con Prolapso de Valva Mitral (PVM, 89 pacientes) también eran a menudo hombres (67.4%), con una edad media de 63 años y pocas comorbilidades. El 56% tenía insuficiencia mitral moderada o severa. La cavidad oral fue la puerta de entrada sospechosa en el 18% de los pacientes, y el 46.1% de las bacterias aisladas eran atribuibles a la boca (39.3% de EGV). La tasa de complicaciones intracardíacas fue de 47.2% y la de insuficiencia cardiaca, del 34.8%. La mortalidad fue del 10%. La cirugía cardiaca fue indicada en el 62.9% de los pacientes y, extrañamente, se realizó sólo en el 39.3%.
El más interesante de estos datos, sin embargo, es compararlos con los pacientes clasificados como de “alto riesgo” (AR) o de “riesgo intermedio-bajo” (RIB) para endocarditis.
Los pacientes con VAB y PVM eran más jóvenes que los demás (VAB: 43 años, PVM: 63 años, AR y RIB: 69 años) y tenían más frecuentemente la sospechada de un foco dental (VAB 14.8%, PVM 18%, AR , 5,8%, RIB, 6%). Los estreptococos del grupo Viridans fueron los microorganismos predominantes en la VAB y en la PVM (VAB 35.2%, PVM 39.3%, AR 12.1%, RIB 15%), mientras que los estafilococos fueron los más aislados en los demás individuos (posiblemente reflejando más PAEI con cobertura para estreptococo en este perfil).
Evaluando apenas los pacientes con EI adquirida en la comunidad. La tasa de complicaciones de los pacientes con VAB y PVM fue mucho más cercana a los pacientes de alto riesgo (VAB 50%, PVM 47.2%, AR 44.8% y RIB 30.6%). La indicación quirúrgica fue mucho mayor en los pacientes con VAB en comparación con el grupo de riesgo intermedio-bajo (VAB: 75.9% indicado y 68% realizado, RIB: 62.2% indicado y 40,6% realizado), el cual, a su vez, no difería significativamente en relación a los pacientes con PVM (PVM: 62.9% indicado y 39.3% realizado).
Finalmente, la mortalidad hospitalaria fue mucho menor en los pacientes con BAV y PVM (BAV 5.6%, PVM 10.1%, AR 29%, RIB 28,3%), pero estamos hablando de pacientes mucho más jóvenes y con mucho menos comorbilidad. En análisis multivariado, ajustándose a otros factores pronósticos conocidos, no hubo diferencia significativa entre los grupos.
Conclusión
Valva Aórtica Bicúspide y Prolapso de Valva Mitral son valvulopatias comunes y están relacionadas con la mayor incidencia de EI. Una vez diagnosticada EI en estos pacientes, el comportamiento clínico es similar al de pacientes de alto riesgo. Las altas tasas de indicación quirúrgica en estos casos llaman la atención sobre la necesidad de prevenir complicaciones.
En ausencia de mejores evidencias, puede ser razonable considerar Valva Aórtica Bicúspide y Prolapso de Valva Mitral (sobre todo la primera) como condiciones de alto riesgo y reconsiderar la profilaxis antibiótica para estas situaciones.
Referencias
Dayer MJ, Jones S, Prendergast B, Baddour LM, Lockhart PB, Thornhill MH. Incidence of Infective Endocarditis in England, 2000-13: a secular trend, interrupted time-series analysis. The Lancet, 2015;385(9974):1219-28.
Zegri-Reiriz I, Alarcon A, Muñoz P, Sellés MM, Gonzáles-Ramallo V, Miro JM et al. Infective Endocarditis in Patients with Bicuspid Aortic Valve or Mitral Valve Prolapse. Journal of the American College of Cardiology, 2018; 71(4):2731-27.
