ECG

Desafios em ECG: área inativa ou variante do normal?

O teste ergométrico muitas vezes ajuda no diagnóstico de casos duvidosos como o abaixo. Paciente de 39 anos, assintomático do ponto de vista cardiológico, sem nenhum antecedente patológico ou familiar prévio, vem encaminhado da unidade básica de saúde para avaliação pré-atividade física. Apresenta o ECG abaixo:

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No ECG acima, à primeira vista, acreditamos tratar-se de uma possível área inativa anterior e inferior. Contudo, o paciente não tem história clínica de eventos cardíacos ou internações anteriores, e possui ecocardiograma transtorácico sem alterações segmentares, fração ejeção de ventrículo esquerdo (FEVE) normal, além de vetocardiograma (VCG) que exclui áreas inativas. Vale ressaltar que os traçados no teste ergométrico sofrem modificações em seu eixo por ser realizado na posição ortostática, além de modificação na amplitude da onda R pela variação no registro da condutividade elétrica por alterações do volume sanguíneo no ciclo cardíaco (efeito Brody).

Tomando-se mais atenção e ampliando o traçado acima, pode-se notar a presença de “rS” nas morfologias do QRS ao invés de “QS” como pensado no início. Sugere-se, então, a possibilidade de uma variante do normal, o Atraso Final de Condução (AFC). Observe a figura abaixo (traçado do estágio 2, protocolo Bruce semelhante ao do pico de esforço):

Nota-se uma mudança nos complexos QRS, com aparecimento de ondas R, que na verdade representa o aumento das ondas R embrionárias existentes nas morfologias do QRS. Trata-se, portanto, de AFC (tipo I, ver adiante). O AFC ocorre quando há um atraso fisiológico ou alteração no dromotropismo das divisões ou ramificações do ramo direito (superior ou subpulmonar, média e inferior).

A existência de várias denominações de AFC demostra uma grande confusão conceitual existente sobre o tema na literatura como os sinônimos encontrados: Hemibloqueios direitos, Bloqueios Incompletos do Ramo Direito, entre outros. Existem 3 tipos de AFC considerados como variantes do normal: tipo 1 que é caracterizado pelo padrão S1S2S3 no qual S2>S3, tipo 2 com padrão S1R2R3 no qual R2>R3 e tipo 3 com padrão rSR’ em V1 e V2.

A importância do reconhecimento eletrocardiográfico do AFC reside no fato que este pode simular áreas eletricamente inativas, bloqueio divisional anterossuperior ou posteroinferior esquerdo, falso-positivos em teste ergométrico, como observamos neste caso (infradesnivelamento de ST em V4, V5, V6, DII, DIII, aVF de morfologia ascendente lento e supradesnivelamento de aVR). Em contrapartida, o AFC também pode ocorrer em situações como comunicação interatrial tipo ostium secundum, displasia arritmogência do ventrículo direito e síndrome de Brugada.

Dr. Nemer Luis Pichara

Pós-graduando do serviço de Métodos Gráficos – InCor – HC-FMUSP

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Sobre o autor

Fernando Figuinha

Fernando Figuinha

Especialista em Cardiologia pelo InCor/ FMUSP
Médico cardiologista do Hospital Miguel Soeiro - Unimed Sorocaba.
Presidente - SOCESP Regional Sorocaba.

7 comentários

  • É importante que se diga que a maioria dos autores em Eletrocardiografia não adota este conceito de bloqueios divisionais do ramo direito, como podemos verificar nos principais livro-texto internacionais e nas recomendações da AHA/ACC (Surawicz B, et al. AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part III: intraventricular conduction disturbances. J Am Coll Cardiol. 2009 Mar 17;53(11):976-81). O BRD deve ser classificado simplesmente em BRD completo e BRD incompleto.

    • Olá Oliveira,
      Obrigado pelo comentário,
      Vale ressaltar que importantes e grandes instituições internacionais não adotam e não conhecem também o bloqueio da Divisão Anteromedial (BDAM) descrito inicialmente pelos drºs Trachesi e Paulo J. Moffa.
      A diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia de Análise e Emissão de Laudos Eletrocardiográficos (2009) contempla que: “A expressão atraso final de condução(AFC) poderá ser usada quando o distúrbio de condução no ramo direito for muito discreto. A presença de AFC à direita pode se expressar pelas ondas R empastadas em aVR e ondas S em V5 e V6. O AFC, quando tiver características definidas e empastamentos evidentes, pode ser definido como bloqueio divisional do ramo direito e ser uma variante dos padrões de normalidade”.
      A antiga divisão do BRD em completo e incompleto pode ser substituída por simplesmente BRD (QRS alargados com duração ? 0,12s como condição fundamental; Ondas S empastadas em D1, aVL, V5 e V6, Ondas qR em aVR com R empastada; rSR’ ou rsR’ em V1 com R’ espessado; Eixo elétrico de QRS variável, tendendo para a direita no plano frontal; e T assimétrica em oposição ao retardo final de QRS) ou Bloqueio divisional superior ou inferior direitos (se QRS estreiots com duração ? 0,12s). Na dificuldade de reconhecimentos dos bloqueios divisionais direitos pode ser utilizado o termo “atraso final da condução intraventricular”. .

      • Infelizmente estes conceitos adotados na Diretriz Braasileira, oriundos da escola de Eletrocardiografia do Incor, não são adotados pala grande maioria dos autores internacionais, seja nos trabalhos publicados, nas recomendações ou nos levro-textos, como o Braunwald, Topol, etc. Apesar de Tranchesi, Moffa, Sanches realizarem estudos importantes e pioneiros sobre o bloqueio anteromedial, o também chamado bloqueio fascicular septal foi descrito inicialmente em 1973 por Gambetta e Childers.

  • Como adendo reflexivo e crítico, pode-se inferir e confirmar por relatos de experientes no tema no Brasil, que na maioria dos países desenvolvidos a ergometria não é o assunto mais explorado, desenvolvido e pesquisado contando cada vez mais com uma Medicina High Tech e cada vez menos com métodos diagnóstico simples e acessível, o que, por conseguinte, é de se esperar mesmo, que acabem não considerando e validando o referido tema.

  • Acho também que a ergometria deva ser um área pouco explorada nos EUA, se compararmos com os demais métodos diagnósticos que estão surgindo, o que é natural.
    Quanto à seguir a “escola de eletrocardiografia” americana ou brasileira, isso vai da opinião de cada um. Eu particularmente prefiro seguir o que me foi ensinado pelo nossos mestres brasileiros, que adquiriram toda sua experiência com o perfil de pacientes que vou atender durante minha vida médica.

  • Americanos e Europeus não descreveram o BDAS e o BDPI do ramo esquerdo. Nem por isso Rosembaum entrou em descrédito. Ao BDAM ainda faltam definir melhor os critérios de exclusão, o que irá ocorrer nos próximos anos. O trabalho do incor neste sentido é digno de nota tanto pela seriedade com que tratam o assunto quanto pela experiência acumulada. No caso dos distúrbios do ramo direito, uma definição mais clara, como já está acontecendo, é necessária para explicar os fenômenos elétricos que se apresentam diariamente nos ECGs dos cardiologistas. Ignorar tais fenômenos como BRD completo ou incompleto provoca dificuldade em explicar fenômenos deste tipo (o Dx diferencial ). Os Brasileiros, Mexicanos, Argentinos e Espanhóis são há muito tempo autoridades científicas renomadas em ECG, onde os Americanos e demais europeus correm atrás. Devo reconhecer, contudo, que de fato é um dos raros casos em que estamos à frente do primeiro mundo, o que salta aos olhos. Mas não vejo nenhum constrangimento em seguir a escola Brasileira mesmo não estando ainda ratificada pelo primeiro mundo.

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