Lípides

Devemos dosar rotineiramente lipoproteina (a)?

Escrito por Remo Holanda

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Em recente meta-analise de 6 estudos que foi publicada no European Heart Journal, Tsimikas e cols. mostraram que as estatinas em comparação ao placebo se associaram a aumento dos níveis de lipoproteína (a) (Lp(a)) ao longo do tempo. Além disso, houve também aumento de Lp (a) quando se comparou estudos com dose alta de estatinas versus estatinas em dose baixa ou de menor potencia. Na tentativa de explicar tal associação, os investigadores também demonstraram, na mesma publicação, aumento da expressão de RNA mensageiro do gene que codifica a Lp(a) em cultura de hepatócitos humanos quando incubados com soluções contendo estatinas em diferentes concentrações, mostrando uma relação consistente dose-resposta.

O que tais resultados sugerem e como eles podem afetar a nossa prática? Já se sabe há muito tempo que as estatinas desempenham papel fundamental na redução de eventos cardiovasculares tanto em prevenção primária como em prevenção secundária. Entretanto, mesmo com o uso de terapia com estatina em alta intensidade (isto e, o uso de atorvastatina 40 ou 80 mg ou rosuvastatina 20 ou 40 mg), os pacientes portadores de doença aterosclerótica ainda apresentam alto risco residual de eventos. Desta maneira, em muitos casos, o uso da estatina, ainda que fundamental, pode não ser suficiente para dar uma proteção adequada a pacientes de alto risco. Haja vista a associação de Lp(a) com eventos coronários derivada de estudos genéticos (sugerindo fortemente uma relação causal), pode-se esperar que uma das estratégias para reduzir este risco possa ser associar, junto com as estatinas, outras terapias que possam reduzir os níveis de Lp(a). Medicamentos específicos para este alvo terapêutico estão em fase de estudo. Mais recentemente, os inibidores de PCSK-9 mostraram redução favorável de eventos cardiovasculares on top das estatinas em dois grandes estudos randomizados. Não surpreendetemente, em recente sub-analise de um destes estudos (O’Donoghue et al, Circulation 2019), o inibidor de PCSK-9 evolocumab pareceu ter um benefício ainda maior nos pacientes com níveis basais mais elevados de Lp(a). Portanto, dosagem de Lp(a) pode ser considerada em futuras diretrizes, sobretudo nos pacientes de alto risco ou que apresentam eventos recorrentes a despeito da redução adequada de LDL com estatinas.

Dica para não esquecer:

  • O uso de estatinas pode aumentar os níveis de lipoproteína A. 


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Sobre o autor

Remo Holanda

2 comentários

  • oi, bom dia! Meu nome é Paulo. Sou cardiologista e tenho uma jovem paciente, com dosagem de LP(a) em 342 Nmol/L. Está em prevenção primária. Você recomenda o uso de estatina com ezetimiba para redução de 50% do LDL colesterol, mesmo sabendo que a estátina pode aumentar o nível de LP(a)? Grato.

    • Paulo, infelizmente ainda não temos (com exceção dos inibidores de PCSK9, cujo custo ainda é muito alto) medicamentos específicos para reduzir Lp(a). No caso de sua paciente (e o que eu costumo fazer no meu consultório) é que o fato de ter Lp(a) aumentada pode ajudar a definir em que categoria de risco ela deve estar (se baixo risco pelo escores, ela “pula” para uma categoria de risco intermediário e assim por diante), e com isso eu escolho qual intensidade de redução de LDL. Apesar de a estatina aumentar modestamente a Lp(a), o benefício líquido se mantém em virtude da importante redução de LDL. Abs

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